伏格列波糖早期干預治療對合并糖耐量減低老年冠心病患者的影響

尹 絹 寇 光 邱元芝 彭 樂 魏 群 胡 堅 (江西省人民醫院老年病房，江西 南昌 330006)

治療冠心病的同時，因注意患者有無糖耐量減低，糖耐量異常(IGT)是伴有血糖異常并可能向糖尿病發展的病理生理過程的中間階段，IGT在老年人較為多見，且確定為心血管疾病的發生及后續心血管事件的一個獨立危險因素〔1〕。所以早期對IGT狀態進行有效干預，不僅能減緩糖尿病進程，還能降低心血管疾病風險。我科對冠心病合并IGT的老年患者使用伏格列波糖進行早期干預治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年2月因冠心病住院治療并根據1999年WHO診斷標準，經葡萄糖耐量實驗(OGTT)確診為IGT的老年患者60名，隨機分為觀察組(n=30)及治療組(n=30)，本研究排除了糖尿病或患可能導致糖耐量受損疾病的患者，入選對象均排除伴有嚴重肝腎功能疾病，伴有惡性腫瘤及胃腸系統疾病患者，兩組患者的臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有入選患者按心血管治療指南常規冠心病治療(予阿司匹林、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑等藥物)，并進行糖尿病健康教育和根據個人情況制定飲食運動方案治療，觀察組給予伏格列波糖治療，每日餐前服用0.2 mg，3次/d;對照組患者給予阿卡波糖片治療，每日隨餐服用50 mg，3次/d，兩組均治療12個月，治療前后行OGTT檢查空腹血糖及餐后2 h血糖(2 h PG)，分別予OGTT前、OGTT后抽血查血漿胰島素、C肽，糖化血紅蛋白(HbA1c)，用穩態模式平衡方法(HOMA)，計算胰島β細胞功能(HOMA-β=20×空腹胰島素/空腹血糖-3.5)和胰島素抵抗指數(HOMA-IR=空腹胰島素×空腹血糖/22.5)，并記錄12個月后血糖轉歸情況、患者心血管不良事件發生情況和不良反應。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件處理數據，若HOMA-β和HOMA-IR是非正態分布，則先進行對數轉換后再行統計分析，計量資料用s表示，比較采用t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后 FPG、2 h PG、HbA1c、HOMA-β、HOMA-IR指數比較 兩組患者治療后FPG、2 h PG、HbA1c、HOMA-IR均低于治療前，HOMA-β較治療前有明顯改善(P＜0.05)，觀察組FPG水平、2 h PG、HbA1c、HOMA-IR 降低，HOMA-β 改善均優于對照組，但兩組治療后比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后生理生化指標變化(s)

表1 兩組治療前后生理生化指標變化(s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與觀察組治療后比較:2)P＜0.05

FPG(mmol/L)5.02±1.08 3.56±1.341)4.98±1.18 3.74±1.491)2 h PG(mmol/L)8.09±1.16 6.43±1.151)8.13±1.14 6.92± 1.232)HbA1c(%)7.25±1.20 5.40±1.211)7.12±1.52 5.74±1.281)HOMA-β 3.5±0.6 4.3±0.41) 3.4±0.5 4.4±0.31)HOMA-IR 2.3±0.3 1.3±0.51)［］2.2±01..47±0.51)

2.2 兩組患者治療后的血糖轉歸情況 觀察組IGT發展為2型糖尿病(T2DM)的發生率雖然低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，觀察組轉為糖耐量正常(NGT)的百分比高于對照組，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療12個月后的血糖轉歸情況〔n(%)〕

2.3 心血管不良事件發生率 觀察組心血管相關死亡、心肌梗死、腦卒中、心力衰竭發生情況分別為2、1、2、3例，總發生率為26.67%;對照組分別為2、2、3、5例，總發生率為40.0%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.4 不良反應 觀察組與對照組不良反應均表現腸鳴音亢進，排氣次數增多，腹脹、輕度腹瀉，發生例數分別為7、22、5、2例和 16、29、13、5 例(P＜0.05)，兩組未見其他嚴重不良反應。

3 討論

歐洲心臟病調查和中國心臟調查結果顯示，分別有14%和37%的冠心病患者有IGT，急性心肌梗死患者葡萄糖耐量研究(GAMI)對非糖尿病的急性心肌梗死患者出院時和出院后3個月的隨訪調查顯示，分別有35%和40%存在IGT，這些結果說明。IGF在心血管患者中普遍存在〔2〕。IGT是介于正常血糖及2型糖尿病(T2DM)之間的一種特殊代謝狀態，T2DM患者幾乎都要經過IGT這個階段，我國IGT患者向糖尿病的轉化率高達8% ～10%〔3，4〕，而且已證實IGT者心血管發病危險是明顯增加的〔5〕。而糖尿病是冠心病等危癥，冠心病合并糖尿病患者病死率明顯高于單純的冠心病，減緩糖耐量受損發展為2型糖尿病所帶來的潛在益處之一是心血管疾病風險降低。

中國大慶糖尿病預防研究20年隨訪結果表示，生化方式改變使T2DM發病率持續降低，但對心血管事件的效果不是很明顯〔6〕。因此，目前的最佳方案為強調飲食及運動控制在糖耐量受損患者中的基礎作用，而對于仍然無法達到血糖水平正常化，存在發展為T2DM高危因素或本身存在心腦血管高危因素以及不能充分運動的患者應輔以藥物治療。近年來用藥物阻斷IGT的發展已成為防止糖尿病的重要手段，目前對于IGT的藥物治療，主要是糖苷類，二甲雙胍、吡格列酮等藥物，但對于老年患者，多數患者合并心功能減退、肝腎功能不全等并發癥，使得對二甲雙胍、吡格列酮等藥物使用有一定的限制，糖苷類藥物中阿卡波糖片常常出現腹脹、腹瀉等不適癥狀，老年患者常常難于耐受，而放棄服用，在研究中也發現阿卡波糖組不良反應發生率明顯高于伏格列波糖組，兩組對照比較有統計學意義。IGT階段已經存在HOMA-IR和胰島β細胞分泌功能的缺陷，而胰島素作用的缺陷或分泌的缺陷或兩者共同存在，是導致T2DM發生的主要原因，能夠減少HOMA-IR或保護胰島β細胞的干預手段都可以預防或延緩疾病進展〔7〕，伏格列波糖作為一種新的葡萄糖苷酶抑制藥，其作用機制為在腸道內抑制微絨毛膜的雙糖水解酶，延緩雙糖類的消化吸收而降低餐后血糖峰值，是一種小腸黏膜結合酶〔8〕。伏格列波糖研究結果發現其能通過改善餐后高血糖而減少日間胰島素分泌減少β細胞的超負荷壓力〔9，10〕，從而延緩IGT向糖尿病疾病進展。本研究說明兩種藥物均可有效控制 FPG、2 h PG，改善 HOMA-β，改善IR，但伏格列波糖觀察組FPG水平、2 h PG、HbA1c、IR指數降低優于阿卡波糖對照組，HOMA-β改善更明顯，雖然統計學無明顯意義，但其不良反應發生率更低。伏格列波糖在降血糖的同時也有額外的心血管益處，其機制尚未明確，可能由于血糖代謝紊亂引起血管內皮損傷，加重動脈粥樣硬化，伏格列波糖可以降低餐后高血糖，減少血管內皮損傷。

1 趙雙林，陳玉石，向光大，等.武漢地區中老年人糖耐量受損和2型糖尿病患病率調查〔J〕.中華糖尿病雜志，2005;13(6):448-9.

2 The DECODE Study Group.Glucose tolerance and mortality:comparision of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria〔J〕.Lancet，1999;335:617-21.

3 方朝暉，趙進東.糖尿病高危人群中篩查糖耐量減低患者的價值〔J〕.中醫藥臨床雜志，2012;24(2):100-1.

4 張 瑩.糖耐量減低流行病研究進展〔J〕.現代預防醫學，2001;28(4):533-4.

5 Ong CR，Molyneaux LM，Constanino MI，et al.Long-term efficacy of metformin therapy in nono-base individuals with type 2 diabetes〔J〕.Diabet Care，2006;29(11):2361-4.

6 Li G，Zhang P，Wang J，et al.The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Stud-y:a 20-year follow-up study〔J〕.Lancet，2008;371:1783-9.

7 Scheen AJ.Is there a role forα-glucosidase inhibitors in the prevention of diabetes mellitus〔J〕?Drug，2003;63:933-51.

8 劉世威，馬傳武.甘精胰島素聯合伏格列波糖分散片治療初發2型糖尿病60例〔J〕.現代中西醫結合雜志，2010;19(10):1239.

9 Matsumoto K，Yano M，Miyake S，et al.Effects of voglibose on glycemic excursions，insulin secretion，and insulin sensitivity in non-insulin-treated NIDDM patients〔J〕.Diabet Care，1998;21:256-60.

10 Matsumoto K，Sera Y，Abe Y，et al.Combination therapy of alpha-glucosidase inhibitor and a sulfonylurea compound prolongs the duration of good glycemic control〔J〕.Metabolism，2002;51:1548-52.