膝關節鏡下有限清理與廣泛清理術治療膝關節骨關節炎的療效對比

孫啟彬 王 玉 (濟南市第三人民醫院脊柱關節科，山東 濟南 2500)

膝關節骨性關節炎是一種慢性關節疾病，主要改變是關節軟骨面的退行性變和繼發性的骨質增生，也稱退行性關節炎，以關節疼痛、腫脹及關節活動功能障礙為主要表現。近年來隨著微創技術的發展，關節鏡在膝關節清理術中的應用也得到越來越多的認可;多數文獻報道經關節鏡治療后患者疼痛減輕〔1〕，但沒有證據顯示關節鏡下清理術可以治愈或延緩骨關節節的進展，也有學者對關節鏡下有限清理及廣泛清理的效果質疑。本文擬探討膝關節骨性關節炎分別行有限與廣泛清理的近期及遠期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2011年10月本院收治的單側膝關節骨性關節炎130例，均有明顯的疼痛及關節腫脹，內科服藥鎮痛治療效果不佳。排除肝腎功能不全、結締組織病、心血管病、腫瘤等患者，排除術后失訪患者。130例中，男62例，女68例;年齡49～68歲，平均(57.4±6.2)歲。隨機分為研究組和對照組，各65例。研究組男30例，女35例;平均年齡(56.5±5.2)歲;病程0.5～4年〔平均(2.6±1.2)〕年;X 線分級參考Kellgren-Lawrence標準〔2〕:Ⅰ級28例，Ⅱ級20例，Ⅲ級17例。對照組男32例，女33例;平均年齡(57.2±6.0)歲;病程1～5年，平均(2.4±1.0)年;X線分級:Ⅰ級26例，Ⅱ級21例，Ⅲ級18例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者行腰硬聯合麻醉，取仰臥位，止血帶止血，術區消毒鋪巾，采用內外側膝眼入路，行關節鏡下廣泛清理術。診斷性關節鏡檢查后，使用約10 L液體進行關節灌洗，然后清除鏡下可見到的非正常組織，刨除增生的滑膜，并清除增生骨贅，刮除粗糙軟骨，清除碎屑，修剪半月板使其表面光滑，邊緣堅實，打磨軟骨，摘除游離體。清除完成后進行關節沖洗、抽液，切口皮內縫合，加壓包扎。

1.2.2 研究組 患者體位、麻醉、手術入路均同對照組，行關節鏡下診斷后，僅進行關節灌洗，摘除游離體，切除不穩定半月板裂瓣及半游離的軟骨瓣，不進行廣泛的滑膜切除和骨贅摘除，不進行軟骨修整成型。術后處置同對照組。

1.3 評價指標 記錄兩組手術時間、術后患者恢復時間。術后隨訪至少1年，手術前后分別采用膝關節綜合評分系統及Lysholm評分系統對患者膝關節功能進行評分〔3，4〕。前者以無、輕、中、重分別對膝關節功能相關的6個項目計0、1、2、3分，綜合評分不足6分為輕度，7～12分為中度，12分以上為重度，以手術前后綜合評分降低一級為治療有效。Lysholm評分以跛行(5分)、負重(5分)、下蹲(5分)、腫脹(10分)、爬樓梯(10分)、交鎖(15分)、不穩定(25分)、疼痛(25分)對患者膝關節功能評分，滿分100分，評分越高患者膝關節功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術時間、恢復時間及膝關節評分比較 研究組手術時間、術后恢復時間明顯短于對照組(P＜0.05);兩組治療有效率無顯著差異(P＞0.05);兩組術后1年膝關節綜合評分及Lysholm評分均較治療前明顯改善(P＜0.05)，但組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 不同X線分級患者術后Lysholm評分比較 術前、術后1個月兩組不同X線分級患者Lysholm評分差異無統計學意義(P＞0.05);術后1年時，兩組Ⅰ、Ⅲ級患者Lysholm評分無明顯差異(P＞0.05)，研究組Ⅱ級患者Lysholm評分低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組手術時間、恢復時間及膝關節評分比較(s，n=65)

表1 兩組手術時間、恢復時間及膝關節評分比較(s，n=65)

與術前比較:1)P＜0.05

組別 手術時間 恢復時間 有效〔n(%)〕 綜合評分(分)術前 術后1年Lysholm評分(分)術前 術后1年研究組 42±15 3.2±1.0 49(75.4)11.5±2.0 5.9±1.71) 56.3±13.5 74.6±11.71)對照組 65±13 6.8±1.5 47(72.3)11.8±1.2 6.3±2.41) 54.0±12.9 73.3±12.01)t值 6.032 5.316 0.097 0.084 0.156 0.715 0.624 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 不同X線分級患者術后Lysholm評分比較(s，分)

表2 不同X線分級患者術后Lysholm評分比較(s，分)

與術前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 X線分級 n 術前 術后1個月 術后1年研究組 Ⅰ級 28 73.0±12.6 91.2±13.51) 86.7±12.81)Ⅱ級 20 57.9±13.7 82.2±13.01)2 70.5±11.91)2)Ⅲ級 17 47.4±13.7 72.0±12.81) 68.4±11.31)對照組 Ⅰ級 26 72.6±13.4 90.8±12.31) 85.9±12.01)Ⅱ級 21 58.3±12.9 81.6±12.41) 77.4±12.51)Ⅲ級 18 48.1±13.7 72.7±11.61) 67.5±11.91)

3 討論

骨性關節炎是一種慢性關節疾病，主要病理改變是關節軟骨面的退行性變和繼發性的骨質增生，主要表現為關節疼痛和活動不靈活;X線表現關節間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂;有硬化和囊性變，關節邊緣有唇樣增生，后期骨端變形，關節面凹凸不平;關節內軟骨剝落，骨質碎裂進入關節，形成關節內游離體。骨性關節炎的發病原因與患者肥胖、長期負重工作、骨密度減低等因素有關。膝部外傷后，膝關節骨折、軟骨、韌帶損傷也容易導致后軟骨的退行性變。

膝關節骨性關節炎的保守治療效果不佳，患者均需要關節切開行清理術。近年來隨著微創技術的發展，關節鏡下膝關節清理術因微創、恢復快等優勢在臨床應用越來越多，大量臨床研究顯示關節鏡下膝關節清理術后骨性關節炎患者疼痛均可得到有效緩解，緩解率可達80%〔5〕，膝關節功能也能得到有效改善。

膝關節清理術包括有限清除及廣泛清除，前者主要進行關節清洗，清除游離體及破損后可能發生游離的軟骨及半月板，而廣泛清理術則在有限清理的基礎上對關節內非正常組織進行全面清理及打磨;對于兩者的有效性，臨床并無統一的說法。有研究認為有限與廣泛清除術治療骨性關節炎的效果無明顯差別，建議行微創、時間短、恢復快的有限清除即可〔6〕。本文結果顯示，兩組術后膝關節功能評分、有效率均無明顯差異，而研究組時間短、恢復快，與文獻報道一致〔7〕。但是不同X線分級患者術后評分顯示，對于Ⅰ級及Ⅲ級患者，有限與廣泛清除的近期遠期效果無差異，但X線Ⅱ級患者有限與廣泛清除近期效果一致，遠期效果廣泛清除更優。原因可能在于Ⅰ級患者損傷輕，多為疼痛因素，兩種清除均可消除疼痛，因此近遠期效果一致;Ⅲ級患者膝關節損傷較重，術前已經形成一種病態下的穩定，因此有限清除及廣泛清除效果并無明顯差異;而Ⅱ級患者膝關節損傷位于Ⅰ、Ⅲ級之間，處于進展中，廣泛清除可有效保護膝關節，防止其進一步損傷，因此Ⅱ級患者廣泛清除的遠期效果更好。

綜上所述，膝關節鏡下有限清理與廣泛清理術治療膝關節骨關節炎短期效果均較好，但有限清理時間短、患者恢復快，可優先考慮。但是對于X線分級Ⅱ級的患者行廣泛清理的遠期效果較好，在處理時可傾向于廣泛清理。

1 茹 新，劉秀英，劉麗娟.關節鏡微創治療老年人膝關節骨性關節炎〔J〕.中國實用醫藥，2011;6(4):84-5.

2 Kellgren JH.LawrenceJS.Radiologicalassessmentofosteoarthrosis〔J〕.Ann Rheum Dis，1957;16(4):494-502.

3 吳海山，李曉華，周維江.膝關節骨關節炎的臨床與放射學評價〔J〕.解放軍醫學雜志，1999;24(6):466-7.

4 劉云鵬，劉 沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準〔M〕.北京:清華大學出版社，2002:23.

5 Xu WJ，Shen WD，Zhang TH，et al.Application of selective debridement under arthroscope in 65 cases of gerontal knee osteoarthritis〔J〕.Chin J Endoscop，2007;13(5):514-5.

6 Widuchowski J，Widuchoweki W，Pasciak M.Aahroacopy of the knee joint history and present state〔J〕.Wisd Lek，2005;58(1-2):111-5.

7 許立新，倪國華，張春禮.膝骨性關節炎關節鏡下清理術的指征及療效〔J〕.中國微創外科雜志，2002;2(2):128-9.