不同尿流改道術式在老年膀胱癌患者術中的應用比較

張巍巍 汪 朔 余 謙 (浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科，浙江 杭州 30003)

膀胱癌發病以老年人居多，男性多于女性，60歲以上老年人中膀胱癌居泌尿系統惡性腫瘤首位〔1，2〕。全膀胱切除是目前治療膀胱癌的首選方法，而膀胱重建及尿流改道是膀胱全切后需要解決的一個重要問題。本研究旨在探討回腸膀胱術、原位新膀胱術和輸尿管皮膚造口術3種術式的術中情況及早期并發癥差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2012年12月我院接受膀胱癌手術的老年膀胱癌患者205例，男151例，女54例，年齡60～78(平均66.5)歲，其中移行細胞癌174例，腺癌14例，鱗癌9例，其他類型8例，均為原發性膀胱癌。40例合并冠心病、糖尿病、高血壓、支氣管炎等基礎疾病。所有患者在全膀胱切除后行尿流改道術，按尿流改道術式分為:回腸膀胱術組(A組，65例)，原位新膀胱術組(B組，107例)，輸尿管皮膚造口術組(C組，33例)。手術前進行嚴格評估，術前對患者進行CT或磁共振成像(MRI)檢查，按照2002年TNM分期系統進行腫瘤分期。根據手術指征和患者意愿選擇手術方式，3組患者均經術后病理檢查證實。收集各組患者的基線資料、術中失血量、手術時間、腸道功能恢復時間、住院時間，記錄術后早期并發癥，如傷口感染、腸梗阻、漏尿、尿路感染和圍術期死亡人數及其他并發癥等。3組性別、年齡、病理分期和合并基礎疾病的差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 手術方法 3組患者在連續硬膜外麻醉下取下腹部正中切口，先行膀胱全切根治術。游離暴露膀胱后于近膀胱處切斷臍正中韌帶和雙側輸尿管，引流尿流，小心鈍性分離膀胱側后壁和后壁，向下游離到可見精囊和直腸前壁后切斷并縫扎膀胱兩側韌帶，摘除膀胱。男性前列腺遠端包膜及精囊無浸潤者盡量保留，女性保留膀胱頸，摘除膀胱后進行盆腔淋巴結清掃術，手術由同一組醫生完成。完成膀胱全切和淋巴結清掃后實施不同尿流改道術式。回腸膀胱術:取距離回盲瓣10～15 cm處10～15 cm腸段，對離斷的回腸行端端吻合恢復腸道連續性，用切取的回腸腸段重建膀胱，近端與輸尿管吻合，輸尿管內留置支架管，遠端與右下腹造瘺口縫合并留置引流管。原位新膀胱術:取距回盲部10～15 cm處40～50 cm回腸段，端端吻合恢復回腸連續性，切除的回腸段沿系膜緣縱行剖開，折疊成U形，縫合后形成新膀胱，重建后的新膀胱近端與雙側輸尿管吻合，遠端與尿道殘端及前列腺包膜吻合，留置輸尿管支架和尿管。輸尿管皮膚造口術:行膀胱摘除及盆腔淋巴結清掃后，游離雙側輸尿管，使輸尿管前端在無張力扭曲狀態可移位到前腹壁，于雙側腹直肌外側造口引出輸尿管，輸尿管遠端外翻狀與腹壁吻合，留置輸尿管支架引流。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行方差分析、χ2檢驗或Fisher精確概率法及Mann-Whitney檢驗。

2 結果

2.1 3組患者術中及術后一般情況比較 3組出血量和手術時間上的差異均有統計學意義(P＜0.05)，而C組的腸道功能恢復時間、住院時間與A組和B組差異具有統計學意義(P＜0.05)，A 組和 B組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 各組基線資料比較(s)

表1 各組基線資料比較(s)

組別 n 性別(n)男女年齡(歲)病理分期(n)T1 T2 T3 T4基礎疾病(n)A 組 65 48 17 65.02±10.73 10 25 23 7 11 B 組 107 77 30 64.79±11.43 18 41 38 10 22 C 組 33 26 7 67.93±10.88 3 13 12 5 7 F/χ2/P 值 0.607/0.738 0.897/0.409 1.171/0.557 0.413/0.813

表2 各組術中、術后情況比較(s)

表2 各組術中、術后情況比較(s)

與A 組比較:1)P＜0.05;與 B 組比較:2)P＜0.05

組別 n 術中出血量(ml)手術時間(min)腸道功能恢復時間(h)住院時間(d)A 組 65 621.54±182.25 290.62±54.34 7.45±1.86 29.45±5.74 B 組 107 705.42±262.361) 325.68±62.251) 8.06±2.28 30.38±5.35 C 組 33 346.54±180.291)2) 238.94±57.411)2) 5.22±1.641)2) 22.36±4.761)2)F/P 值 31.360/0.000 28.536/0.000 23.951/0.000 28.629/0.000

2.2 3組患者術后早期并發癥的比較 術后早期并發癥主要包括:傷口感染、腸梗阻、漏尿、尿路感染和圍術期死亡人數及其他并發癥，如:肺部感染、應激性潰瘍、上尿路積液等。3組早期并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。其中A組死亡2例，死因:器官衰竭;B組3例死亡，死因:急性心力衰竭和重癥肺炎;C組2例則死于急性心力衰竭。見表3。

3 討論

目前尿流改道術式已超過數十種〔3，4〕。膀胱癌總的治療原則應該在保證徹底清除腫瘤的前提下，降低術后并發癥，從而獲得較好生活質量及預后。本研究結果顯示輸尿管皮膚造口術后腸道功能恢復時間和住院時間較回腸膀胱術和原位新膀胱術時間更短，恢復更快，與該術式無需切斷并吻合腸管，對腹腔及腸道功能影響更小有關。

根治性膀胱全切除術后并發癥發生率約為28% ～64%〔5〕，尿路感染是全膀胱切除后的常見并發癥，可能與手術切口感染、腸道細菌污染、漏尿有關，尿路感染一旦確診應及時選用敏感抗生素抗感染，以防止對上尿路造成二次損害。膀胱癌根治性術后腸梗阻的發生率為4% ～23%〔6〕，術后3～5 d后發生，多為不完全性腸梗阻，其發生原因與術中手術操作刺激、出血、大網膜粘連及過早進食等因素有關，應注意防止發展為完全性腸梗阻。漏尿多發生在重建的膀胱與尿道吻合處，可能與引流不暢、縫合針距過寬、營養差、愈合慢等有關〔6〕。提高術者吻合技術、保持尿液引流通暢、術后加強營養是預防漏尿的有效措施。老年膀胱癌患者身體功能衰退，多合并基礎疾病，圍術期有較高死亡率，既往報道的死亡率為2.4% ～15%，近年來降低到2.6% ～4.6%〔7，8〕。本研究圍術期死亡率偏高，可能與高齡和術后并發癥有關。因此，老年患者臨床手術決策應充分評估手術風險，做好應急準備，以減少老年患者圍術期死亡。

3種尿流改道術式各有其特點，輸尿管皮膚造口術手術難度小、時間短、出血少、恢復快等特點，但無法自控排尿、易發生輸尿管狹窄壞死等缺點，適合一般情況差、生活期望值低、預期壽命短的患者。而回腸膀胱術具有適應證范圍寬、對上尿路影響小等優點，但自控排尿仍然不理想、且需要終生攜帶尿袋。原位新膀胱術雖然手術難度大、適應證范圍窄(遠處轉移、尿道及前列腺腫瘤浸潤均不適合)，但具有無腹壁造瘺口，可以保留性功能和正常排尿習慣，心理、生理和社會功能方面優于其他術式等特點〔9，10〕。因此，臨床手術決策前應根據膀胱腫瘤的大小、部位、臨床分期及病理類型等情況，嚴格把握適應證，結合患者年齡、術后期望及個人意愿靈活選擇術式，以達到改善預后，提高術后生活質量的目的。

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