日常生活能力量表鑒別癡呆與輕度認知損害

簡文佳 時 晶 倪敬年 魏明清 田金洲 (北京中醫藥大學東直門醫院腦病科三病區，北京 100007)

一項關于全球癡呆患病率的調查估計，全球癡呆人數約2 500萬，這一數字每20年增長1倍，2040年約8 110萬，中國、印度等發展中國家的增長速度是發達國家的3倍〔1〕。我國的一項研究顯示老年人群(年齡≥65歲)癡呆患病率約7.3%，患病率隨著年齡的增加而增加，與歐美等發達國家患病率相似〔2，3〕。60歲及以上人群中癡呆所致的殘疾損失健康生命年(YLD)為 11.2%，高 于 腦 卒 中 (9.5%)和 心 血 管 疾 病(5.0%)〔4〕。癡呆主要表現為認知功能下降，達到功能損害的程度〔5〕。輕度認知損害(MCI)是指存在主觀或客觀記憶或其他認知功能損害，但日常生活能力正常的狀態，是正常衰老和輕度癡呆(尤其是阿爾茨海默病)之間的過渡階段〔6〕。近年來的研究顯示，即使是MCI階段，也存在復雜的工具性日常生活能力下降，日常生活能力的損害程度對于區分MCI和癡呆才是更關鍵的診斷指標。目前藥物治療均是針對癡呆而非MCI，因此鑒別MCI還是癡呆對于治療方案的選擇具有現實意義。此研究假設不同程度的功能損害可以有效區分癡呆與MCI患者，能夠幫助臨床醫生做出是否需要藥物治療的決策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來源于北京中醫藥大學東直門醫院記憶障礙門診，招募時間為2011年9月至2012年12月。共納入門診主訴記憶下降的患者158例，年齡40～86〔平均(65.9±9.9)〕歲，男女比例 1∶1.32(男68 例)，平均受教育時間(10.3 ±4.1)年。入選患者均存在記憶力下降主訴，病情較重者應有家屬或照料者陪同，受試者和監護人簽署知情同意，受試者應具有一定的讀寫能力，具備足夠的視聽能力接受神經心理學測試。存在以下情況即排除:(1)內科疾病不穩定，如未控制的感染、心功能不全急性加重、急性腦血管病、不穩定型心絞痛等;(2)目前服用影響認知的藥物，如膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、石杉堿甲等)、鎮靜藥、抗精神病藥，或服用具有潛在改善認知作用的藥物，如茴拉西坦、奧拉西坦、銀杏葉制劑、天智顆粒、復方蓯蓉益智膠囊等;(3)漢密爾頓焦慮量表≥14分;(4)漢密爾頓抑郁量表≥14分;(5)有癲癇、神經系統腫瘤病史;(6)日常生活能力下降考慮為非認知損害因素所致。符合以上標準且CDR=0為認知正常組(NC)，CDR=0.5分為MCI，CDR=1或2分為癡呆組。研究方案及知情同意書經北京中醫藥大學東直門醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 神經心理學測試 符合上述入選和排除標準者接受簡易精神狀態檢查(MMSE)〔7〕、臨床癡呆分級量表(CDR)〔8〕評定。心理學檢查由專人在獨立診室完成，施測者不知道此研究的目的和分組情況。

1.2.1 MMSE檢查 測試5～10 min，內容包括定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力及視空間能力，是最常用的總體認知功能評估工具。最大可能分為30分，得分越高表示認知功能越好。原量由Folstein編制，發表于1975年。本文采用的中文版將原量表定向力內容“State/conuntry/town”譯為“城市/區縣/國家”，記憶力測試的物品名稱為“皮球/國旗/樹木”;另外，根據國內經驗，復述測試的句子使用“四十四只石獅子”。

1.2.2 臨床癡呆分級量表 測試約40 min，屬于總體評估量表，分別詢問知情者和患者本人，根據訪談獲得的信息對患者的認知和功能狀態進行分級。測試領域包括:記憶力、定向力、判斷力/問題解決能力、社會事務、家庭生活/業余愛好、個人照料，除個人照料外的測試領域可能得分外，其余均為0、0.5、1、2、3，個人照料的可能得分為0、1、2、3，得分越高表示損害程度越重。根據每項得分結果轉換成量表得分:0分代表正常，0.5分代表可疑癡呆，1分以上為癡呆。

1.3 日常生活能力測試 Lawton日常生活能力量表(ADL)〔9〕包括14個計分條目，分兩個維度，即工具性日常生活能力(IADLs)和基本日常生活能力(BADLs)，后者也稱為軀體性自理能力(PSMS)。IADL包括8個測試條目，每個條目計0～1分，1分為正常，0分代表不同程度的損害，總分為8分;BADL包括6個條目，總分為6分，量表得分越高獨立性越好。為了增加量表的區分度，本研究采用了多水平計分法(1～4分)，1分代表無損害，得分越高損害程度越重，可能得分14～56分。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0軟件。連續型變量經正態檢驗后采用s進行描述，不同認知功能損害患者日常生活能力的比較采用非參數檢驗(Mann-Whitney U檢驗)，診斷敏感性和特異性判定采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)。相關性采用偏相關分析。

2 結果

2.1 各組一般情況比較 見表1。NC組與MCI組、MCI與癡呆組比較患者性別比、年齡無差異(P=0.913)，癡呆組患者年齡顯著高于NC及MCI組。NC組受教育年限顯著高于MCI及癡呆組(P=0.002)，MCI組與癡呆組受教育年限無顯著性差異(P=0.588)。

2.2 ADL量表的一致性 ADL量表14個條目中8項IADL條目克朗巴赫α系數為0.94，6項BADL條目 α系數為0.85，全部量表14個條目的α系數為0.93，量表及亞量表條目的α系數均＞0.80，具有很好的內部一致性。

2.3 ADL與MMSE的相關性分析 ADL評分與年齡具有相關性，不受教育程度的影響，在校正年齡影響后與MMSE的相關系數為 -0.793(P=0.000)。見圖 1。

表1 三組人口統計學特征、MMSE和ADL量表評分的比較(s)

表1 三組人口統計學特征、MMSE和ADL量表評分的比較(s)

組別 年齡(歲)男/女(n)教育年限(年)MMSE(分)ADL(分)IADL(分)BADL(分)8±0 6±0 MCI組(n=58)63.36 ±10.07 24/34 9.55 ±3.59 25.97 ±2.51 14.84 ±2.25 8.79 ±2.08 6.05 ±0.22癡呆組(n=51)71.98 ±8.25 24/27 9.59 ±4.85 17.80 ±4.32 25.29 ±7.22 17.37 ±5.50 7.92 ±2.89 P 值(NC 組 vs MCI組)0.913 1.000 0.002 0.000 0.004 0.004 0.108 P值(MCI組vs癡呆組)NC 組(n=49)62.57 ±8.61 20/29 12.04 ±3.34 28.65 ±1.27 14 ±0 0.000 0.568 0.588 0.000 0.000 0.000 0.000

圖1 ADL評分與MMSE得分的相關性分析

2.4 三組間MMSE及ADL評分比較 見表1。MMSE得分平均(24.2±5.4)分。MCI組 MMSE評分顯著低于 NC組(P=0.000)，而癡呆組的MMSE評分顯著低于MCI組(P=0.000)。與NC組比較，MCI組 IADL評分輕度下降(P=0.004)，而BADL評分沒有明顯下降(P=0.108);與MCI組比較，癡呆組BADL和IADL評分均顯著下降(P=0.000)。

2.5 ROC曲線分析 盡管MCI組與NC組IADL評分有統計學差異，但該IADL評分不能有效區分認知正常和MCI，曲線下面積(AUC)為0.578(95%CI 0.470 ～0.685)，BADL 及 ADL 評分同樣不能有效區分MCI和NC。ADL和IADL評分可有效區分MCI和癡呆。ADL評分≥16分鑒別癡呆與MCI的敏感性和特異性分別為0.90、0.93，IADL≥10分具有相同的診斷敏感性和特異性(0.90、0.93)，二者具有相同的曲線下面積(AUC=0.954，95%CI 0.913 ～0.995)，BADL 鑒別 MCI與癡呆缺乏敏感性(AUC=0.726，95%CI 0.632 ～0.821)。見圖2。

圖2 ADL鑒別癡呆與MCI的ROC曲線

3 討論

日常生活能力下降是診斷癡呆的必要條件，是癡呆診斷必需進行的檢查，也是癡呆新藥開發過程中療效評估的主要結局指標之一〔6，10〕。日常生活能力包括較為復雜的工具使用能力和基本日常生活能力?；救粘Ｉ钅芰κ亲罨镜膫€人自理能力，如吃飯、穿衣、自我打扮等;工具性能力是指在社區獨立生活，擔任社會角色或與人交流的能力，如購物、做飯、打電話等。工具性日常生活能力對認知功能具有更高的要求，MCI患者通?；救粘Ｉ钅芰ΡＡ敉旰?，但是復雜的工具性日常生活能力已經出現下降〔11〕，其中服用藥物、使用交通工具、處理財務和使用電話是癡呆早期最敏感的指標〔12〕。

我國常用的日常生活能力量表在Lawton原量表基礎上增加了更多的基本日常生活能力測試條目〔13〕，基本日常生活能力無益于提高識別早期癡呆的能力，因此本研究仍采用14個測試條目。原量表采用0～1分計分方法，由于原量表設計初衷是為確定老年人的照料需求，部分輕度工具使用能力的損害被計為正常(1分)，降低了對癡呆早期輕度工具性日常生活能力損害的檢測敏感性，多水平計分方法有助于提高檢測敏感性〔14〕，因此本研究中采用了1～4分計分方法。與既往研究〔15，16〕結果相似，新的計分方法具有很好的穩定性，與 MMSE具有很好的相關性。

認知功能下降首先表現為復雜的工具性日常生活能力下降，因此工具性日常生活能力對識別早期認知功能下降的患者比基本日常生活能力更敏感。Juva等〔17〕選擇75歲、80歲和85歲老人對常用生活能力量表診斷癡呆的性能進行評價，BADL、IADL和FAQ診斷癡呆的曲線下面積分別為 0.90(0.80～0.94)，0.95(0.90 ～0.98)和 0.96(0.92 ～0.98)，BADL 的敏感性稍差，IADL＜5分(計分0～8分)的敏感性和特異性分別為0.91、0.86，FAQ ＞7分(計分0～30 分)時敏感性和特異性分別為0.94、0.84。本研究納入人群與此研究的差別主要在于年齡較輕，且具有記憶力下降的主訴，這可能解釋了為什么本研究結果具有更高的特異性。Hancock等〔18〕的研究顯示IADL的敏感性為 0.85 ～0.87，但是特異性為 0.50 ～0.51，診斷性能并不理想。Hancock等〔18〕的研究納入人群平均年齡64歲(23～90歲)，而本研究納入人群40～86歲，年齡跨度小。另外，Hancock〔18〕評價IADL診斷敏感性和特異性時以DSM-Ⅳ癡呆標準為參考，但是該標準僅僅是一個描述性標準，要求認知功能下降損害職業或社會功能，作者沒有說明如何判斷社會和職業功能損害，操作者對功能損害理解差異會影響診斷的穩定性。以上兩點或許是造成結果差異的原因。

此項研究與以往研究比較一個顯著特點是納入了MCI組，在MCI被廣泛接受之前，臨床醫生面臨的問題是就診者是正常衰老還是癡呆，但MCI被廣泛接受后，醫生面臨更多的問題是輕微記憶力或其他認知功能下降是正常衰老、MCI還是癡呆?本研究結果顯示多水平Lawton日常生活能力量表可以有效區分MCI和癡呆，單用8項IADL或是14項ADL具有相同的診斷敏感性和特異性。

此研究的不足之處主要有以下幾個方面:(1)樣本源于大學教學醫院的記憶障礙門診，存在較大的選擇偏倚風險，結果是否適用于社區環境還有待研究;(2)各組樣本量相對較小，結果的推廣性受到限制;(3)納入患者均存在記憶力下降主訴，對于不伴有記憶力下降的認知損害人群是否適用仍需研究。

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