基于地理信息系統技術的醫保定點藥店增選方法的實證研究Δ

金超，周奕男，李建梅，白鴿，姚紅，張明，杜蘭珍，陳海樂，溫偉軍，侯磊，羅力#（.復旦大學公共衛生學院/教育部公共衛生安全重點實驗室，上海 0003；.上海市醫療保險辦公室，上海 0005）

隨著人民群眾生活水平的不斷提高，民眾不斷增加的醫保藥品需求和有限的醫保基金對醫保定點藥店（以下簡稱“醫保藥店”）的數量和布局提出了新的要求，有必要對醫保定點藥店進行有計劃的增選。而在醫保定點藥店增選時需要考慮已有供給和潛在需求兩個維度，為此，本課題組前期基于服務面積最大化、服務人口數最大化和規模優先原則對醫保藥店的增選方法進行了設計[1-3]，本文即基于該方法嘗試利用上海市藥店分布、行政區劃、道路交通、人口分布等數據進行醫保藥店增選的實證研究。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究所用的數據包括上海市的藥店數據[包括醫保藥店和備選醫保藥店（以下簡稱“備選藥店”）]、人口數據及基礎地理數據。

1.1.1 藥店分布數據 從上海市醫療保險辦公室收集上海市2013年所有藥店的詳細地址信息，包括醫保藥店和非醫保藥店，用于藥店在數字地圖上的位置定位。同時，收集每家藥店的名稱、營業面積、執業藥師數、目前經營藥品的品種數等信息，用于確定備選藥店納入醫保支付范圍的優先順序。數據截至2013年4月16日。

最終共收集到2076家藥店信息，其中醫保藥店489家，非醫保藥店1587家。將該1587家非醫保藥店作為備選藥店。

1.1.2 人口分布數據 從上海市公安局人口管理辦公室收集上海市212個鄉鎮及街道的常住人口數據，包括每個鄉鎮街道的名稱與常住人口數。數據截至2012年6月13日。

1.1.3 行政區劃圖 從上海市民政局獲取上海市18個區縣的行政邊界圖和上海市212個鄉鎮及街道的行政邊界圖。數據截至2011年。

1.1.4 道路網絡分布圖 從上海市測繪院收集上海市交通道路網絡分布圖（數據包含上海市境內所有高速路、快速路、主干道、次干道、支路以及街坊內部道路分布圖）和上海市土地類型數字地圖（數據包含上海市內水域、林地、草地、耕地等土地類型的分布圖）。數據截至2011年。

將收集到的地理信息基礎數據轉化為地理信息系統軟件ArcGIS 10.0能夠處理的shp格式，坐標系統均采用地理坐標系統[4]，即GCS_Beijing_1954坐標系統。

1.2 研究方法

機構服務范圍[5]用來衡量藥店為居民提供服務的范圍大小，反映藥店對居民提供服務的輻射程度，用服務面積和服務人口數指標進行表示。機構服務面積和服務人口數分別是指機構服務區域[6]的面積和覆蓋的人口數，而機構服務區域是指以機構為中心、特定距離值為半徑所輻射的區域。該距離值以時間要求（根據地方衛生事業發展要求而設定）結合速度標準（區域內的人口密度和經濟發展水平等因素）進行確定。

由于“居民在15分鐘內能到達一家醫療機構”這一目標已成為我國衛生領域內的共識，同時國內多個城市都以15分鐘醫療圈作為當地衛生事業發展的目標，因此本文將醫保藥店服務區的時間要求設為全市平均15分鐘；另外，鑒于上海市市區和郊區的不同經濟發展水平和人口密度，本文對市區內醫保藥店的速度指標采取步行速度，對郊區醫保藥店的速度指標采取自行車速度：按照普通人的身體水平，步行速度設為6千米/小時，自行車速度設為10千米/小時；最后，以服務面積最大化和服務人口最大化原則分別作為醫保藥店增選原則，制定醫保藥店增選標準，詳見表1。

表1 醫保藥店增選標準Tab 1 The co-opted standards for drugstore of medical insurance

根據表1的增選標準，分別確定兩種標準下的醫保藥店增選的初步名單，在此基礎上進行交叉組合，最終獲得兼顧兩種標準的上海市醫保藥店增選名單，并通過對增選名單的規模指標進行聚類分析，確定上海市醫保藥店增選名單的納入批次。具體方法及步驟參照在《中國藥房》雜志2014年第25卷第4期刊出的《基于地理信息系統技術的醫保定點藥店增選方法研究》。

2 結果

2.1 初步名單確定

根據標準1，應納入的300家備選藥店分布如下：市區24家，其中徐匯區4家，長寧區2家，普陀區7家，閘北區4家，虹口區1家，楊浦區6家；郊區276家，其中閔行區48家，寶山區15家，嘉定區32家，浦東新區65家，金山區15家，松江區41家，青浦區31家，奉賢區20家，崇明縣9家。市區24家備選藥店納入醫保體系后，平均增加服務面積達0.88平方千米，最高增加2.46平方千米，最低增加0.44平方千米；郊區276家備選藥店納入醫保體系后，平均增加服務面積達1.32平方千米，最高增加5.17平方千米，最低增加0.44平方千米。醫保藥店增選前后的服務面積比較詳見表2。

表2 醫保藥店增選前后的服務面積比較Tab 2 Comparison of serviced area of designated drugstores of medical insurance before and after supplement

根據標準2，應納入的300家備選藥店分布如下：市區40家，其中徐匯區10家，長寧區5家，普陀區7家，閘北區5家，虹口區2家，楊浦區11家；郊區260家，其中閔行區53家，寶山區14家，嘉定區25家，浦東新區58家，金山區15家，松江區50家，青浦區24家，奉賢區17家，崇明縣4家。市區40家備選藥店納入醫保體系后，平均增加服務覆蓋人口達8028人，最高增加19066人，最低增加2839人；郊區260家備選藥店納入醫保體系后，平均增加服務覆蓋人口達7714人，最高增加35242人，最低增加2777人。醫保藥店增選前后的服務人口數比較詳見表3。

表3 醫保藥店增選前后的服務人口數比較Tab 3 Comparison of service object of designated drugstores of medical insurance before and after supplement

2.2 交叉組合結果

交叉組合取相同地理可及性時間要求下兩個篩選結果的合集，即全市15分鐘下符合標準1和標準2的藥店合集A。

交叉組合后，合集A中被納入的備選藥店共343家，分布如下：市區40家，其中徐匯區10家，長寧區5家，普陀區7家，閘北區5家，虹口區2家，楊浦區11家；郊區303家，其中閔行區56家，寶山區18家，嘉定區32家，浦東新區67家，金山區17家，松江區53家，青浦區31家，奉賢區20家，崇明縣9家。

按照合集A進行醫保藥店增補后，市區醫保藥店的服務面積達280.3平方千米，占市區總面積90.7%，較增選前提高了13.1%；郊區醫保藥店的服務面積達1719.0平方千米，占郊區總面積的61.4%，較增選前提高了19.9%；全市醫保藥店的服務面積達1999.2平方千米，占全市總面積的64.4%，較增選前提高了19.2%。市區醫保藥店的服務人口數達763.6萬，占市區常住人口數的96.6%，較增選前提高了6.5%；郊區醫保藥店的服務人口數達1205.4萬，占郊區常住人口數的74.5%，較增選前提高了20.3%；全市醫保藥店的服務人口數達1969.0萬，占全市常住人口數的81.7%，較增選前提高了15.8%。

2.3 聚類結果

本文選擇“營業面積”和“經營藥品品種數”兩項指標作為評價藥店資質的代表性指標，以此對交叉組合結果進行增選批次劃分。考慮到兩項指標值不服從對稱分布，采用K-medians距離聚類[7]，將合集A聚成3類，其中第1類95家，第2類127家，第3類121家，增選的先后批次依次為第1類、第2類、第3類。

3 討論

3.1 兩種標準納入的備選藥店數量比較

標準1和標準2是分別按照服務面積最大化和服務人口數最大化原則進行備選藥店篩選的，二者都以公平性為出發點，前者以地理面積全覆蓋為目的，后者以人口全覆蓋為目的。由于市區人口集中、郊區服務未覆蓋面積廣闊，因此按照服務面積最大化和服務人口數最大化原則進行機構增選具有區域傾向[8]。將標準1和標準2的應用效果進行對比發現：標準1中市區納入的備選藥店數量少于標準2，而郊區納入的備選藥店數量多于標準2，詳見圖1。可見，服務面積最大化原則的應用效果傾向于納入位于郊區的備選藥店，而服務人口數最大化原則的應用效果傾向于納入位于市區的備選藥店。

圖1 兩種標準納入的備選藥店數量比較Fig 1 Comparison of the number of alternative drugstores area according to 2 standards

3.2 交叉組合

由于根據標準1和根據標準2確定的醫保藥店的增選名單存在差異，因此采用交叉組合的方法對兩種標準確定的醫保藥店增選名單進一步整合，從而形成兼顧服務面積最大化和服務人口數最大化原則的增選名單。交叉組合的名單包含了根據標準1和標準2確定的所有增選藥店。由本研究結果可見，交叉組合后增選藥店總數增加了14.3%。

結果提示，相對于單獨根據標準1確定醫保藥店增選名單而言，交叉組合后的名單對現有服務面積的增加量較為一致，因此可認為其符合服務面積最大化原則。相對于單獨根據標準2確定的醫保藥店增選名單而言，交叉組合后的名單對現有服務人口的增加量也較為一致，因此可認為其同樣符合服務人口最大化原則。通過與單獨運用標準1和單獨運用標準2進行醫保藥店增選的效果進行比較，也進一步驗證了交叉組合的優勢，即統籌兼顧了服務面積最大化和服務人口最大化原則。

4 結語

通過地理信息系統技術相關方法對醫保藥店進行增補研究，最大的優勢在于建立規劃目標和規劃效果之間的聯系，為決策提供依據。在醫保藥店增選規劃中，通過對比不同方案增選前、后的醫保藥店服務面積和服務人口數，可以了解各個規劃方案效果的優劣與偏好。例如，在全市15分鐘時間的要求下，根據服務面積最大化和服務人口最大化原則會形成不同的備選藥店篩選名單，前者會傾向納入地理位置較偏遠、周圍競爭小的郊區備選藥店，后者則傾向納入人口密集程度較高的市區備選藥店。當決策者傾向于發展郊區藥店時，可以服務面積最大化為主要規劃原則；反之，當決策者傾向于當前全人群的覆蓋更為重要，則可以服務人口數最大化為主要規劃原則。

同時，根據規劃的預測效果，結合當前醫保藥店的發展方向和發展目標，決策者可以與自身的期望值相比較，根據期望值與預測值之間的差距提出增補規劃的方向性建議。例如，當決策者期望規劃后市區醫保藥店的10分鐘服務人口數達到市區常住人口數的90%時，可將市區醫保藥店服務范圍的時間要求定為10分鐘，通過比較不同組合備選藥店的服務人口增加量確定入選的備選藥店。

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