不同液體復(fù)蘇搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克的對比分析

王云川

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷事件出現(xiàn)的概率越來越高，對人們?nèi)粘Ｉ畎踩约吧】翟斐闪藝乐氐耐{。創(chuàng)傷導(dǎo)致的休克發(fā)生率較高，其中多表現(xiàn)為創(chuàng)傷非控制出血性休克，也就是創(chuàng)傷導(dǎo)致的未實施確定性止血前的出血性休克，如果不能對其進行及時有效的搶救，則可能會引發(fā)嚴重的全身性傷害[1]。對本院2010-2013年搶救的創(chuàng)傷非控制出血性休克患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年3月-2013年3月收治的50例創(chuàng)傷非控制出血性休克患者作為實驗組；以本院2009-2011年收治的50例創(chuàng)傷非控制出血性休克患者的臨床資料作為對照組。所有患者均經(jīng)臨床檢查確診[2]，出血量分級均在Ⅱ級以上[3]。兩組患者在性別、年齡、致傷原因及病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者在現(xiàn)場進行院前急救措施，對其病情進行評估，然后對其進行非控制性出血期搶救，再延續(xù)院內(nèi)復(fù)蘇期搶救[4]。實驗組患者采取限制性液體復(fù)蘇搶救措施，將患者的平均動脈壓（MAP）保持在40～60 mm Hg之間，尿量每小時不得少于40 mL，一般情況下，乳酸林格液的劑量為1000 mL，聚明膠肽注射液劑量為500 mL[5]；對照組患者采取充分液體復(fù)蘇搶救，對患者及時最大量的補液，使其有效血容量得到最大程度恢復(fù)，保持MAP在60～80 mm Hg之間，尿量每小時不少于50 mL[6]。

密切觀察患者生命體征、休克指數(shù)等指標，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并盡快轉(zhuǎn)移至相應(yīng)科室采取進一步治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組患者平均輸液量、PT和病死率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組患者搶救后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

在社會發(fā)展的各個時期，創(chuàng)傷都是較為常見的病癥之一[7]。隨著社會的不斷發(fā)展，高能量損傷在逐年增加，關(guān)于創(chuàng)傷非控制出血性休克是最為嚴重的表現(xiàn)之一[8]。該病癥因其高的死亡率引起各方面的關(guān)注。有研究表明，限制性液體復(fù)述在院前急救方面，效果極佳[9]。有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，創(chuàng)傷已經(jīng)成為45歲以下人口的第一死亡原因，居人類總死亡原因前三位[10]。關(guān)于創(chuàng)傷性休克的救治，最常用和有效的措施即液體復(fù)蘇[11]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進步，國內(nèi)外多項研究表明，創(chuàng)傷非控制失血休克的患者，在進行手術(shù)止血之前，如大量的、快速的補液，效果可能并不好[12]。其理論依據(jù)是當患者在進行快速、大量補液的時候，會對機體的失血代償機制造成損害和擾亂，使得機體內(nèi)環(huán)境更進一步惡化[13]。由此，相關(guān)學(xué)者提出了限制性液體復(fù)蘇的概念。所謂限制性復(fù)蘇，指的是機體在由于活動性而出現(xiàn)的創(chuàng)傷出血引起的休克的情況下，借助于對體液注入速度的控制，能夠?qū)C體的血壓維持在一個穩(wěn)定的范圍內(nèi)，直到止血徹底完成[14]。這樣做的目的是為了找到一個平衡點，能夠使得液體復(fù)蘇對于組織器官沒有較大的破壞性影響，又能夠適當?shù)鼗謴?fù)組織的技能，降低創(chuàng)傷所帶來的并發(fā)癥，提高患者的生存率。

關(guān)于創(chuàng)傷非控制性失血性休克限制性液體復(fù)蘇，其主要的病理生理機制是限制性液體復(fù)蘇。這里指的是對于出血未控制的休克患者，在進行手術(shù)之前，要對輸入的液體的速度和輸入的量有所控制，使得機體血壓能夠在一個可受的范圍內(nèi)，直到出血情況得到徹底的控制。有資料顯示，限制性液體復(fù)蘇能夠降低機體內(nèi)皮素（ET）、血管活性腸肽（VIP）的水平，使得組織受到的損傷降低，患者的休克程度不至于惡化；其還能夠緩解休克后血小板活化因子（PAF）介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，降低肺組織中性粒細胞扣押和聚集的長度，從而抑制休克后由中性粒細胞激活誘發(fā)的免疫反應(yīng)[15]。關(guān)于該方面的研究，一系列的動物實驗和臨床實驗均證實，限制性液體復(fù)蘇能夠更好地控制失血量、存活時間、存活率等方面的情況，提高臨床效果。

隨著人們對該方面的不斷研究，總結(jié)出了關(guān)于該病癥的一些治療策略。首先，對于復(fù)蘇時機的選擇。對于未控制出血性休克的復(fù)蘇，其救治策略和傳統(tǒng)的觀點是有出入的。Mattox等人提出的延遲復(fù)蘇概念，對于創(chuàng)傷性出血性休克，提倡的是循序漸進的治療策略。這樣才能夠提高患者的救治率。有數(shù)據(jù)研究顯示，即可復(fù)蘇患者在到底手術(shù)室之前的平均輸入液體為2478 mL，延遲復(fù)蘇平均輸入液體為357 mL，而兩組的血壓基本一致，分別為（112±33）mm Hg和（112±33）mm Hg；即刻復(fù)蘇組20 h的患者平均成活率為50%，而延遲復(fù)蘇組20 h的平均成活率卻為65%；另外，即刻復(fù)蘇組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于延遲復(fù)蘇組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)醫(yī)院（P<0.01）。可見延遲復(fù)蘇在搶救創(chuàng)傷非控制性出血性休克方面具有更好的優(yōu)勢。其次，在輸液量和輸液速度方面，有資料顯示，對于未控制出血的情況，大量的液體復(fù)蘇對于存活率是有影響的，建議以中等量液體復(fù)蘇效果佳。對于輸液速度的控制，也是需要注意的。對于輸液速度方面的研究，Leppanlemt等人以老鼠為實驗結(jié)果證實，控制中等的輸液速度才能夠更好地提高創(chuàng)傷非控制性出血性休克的救治率。而還有的研究則證實是中量快速補液為效果最好。關(guān)于這一方面的研究需要繼續(xù)完善。第三，在患者進行復(fù)蘇的時候，壓力的控制也需要合理。有研究顯示，對于創(chuàng)傷非控制出血性休克的患者，在止血前恢復(fù)到正常的血壓會降低患者的救治率。最后，限制性液體復(fù)蘇的提出，對于創(chuàng)傷非控制性出血性休克的治療，增加了更大的救治成功率。為了防止創(chuàng)傷非控制出血性休克患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)死亡的事件，對其進行復(fù)蘇方案制定的時候應(yīng)該更加理性與科學(xué)，已經(jīng)有大量研究結(jié)果顯示對創(chuàng)傷非控制出血性休克患者應(yīng)用限制性輸液有著突出的臨床搶救效果[16]。所謂限制性輸液指的是當人的機體處在活動出血狀況下的失血性休克時候?qū)σ后w輸注的速度還有劑量進行嚴格控制，使得機體的血壓能夠控制在對重要器官提供有效保障的血供范圍之內(nèi)，這樣能夠最大程度地避免再出血時間的發(fā)生。

在進行限制性液體復(fù)蘇的時候使用乳酸林格液對失血性休克有著突出治療效果，聚明膠肽在對患者進行急救的時候在15 min之內(nèi)最大能夠輸入500 mL，MAP的數(shù)值應(yīng)該在40～60 mm Hg之間，而尿量每小時不得低于40 mL，這種狀態(tài)之下?lián)尵刃Ч顬橥怀鯷17]。對創(chuàng)傷非控制出血性休克患者進行搶救時會面臨異常復(fù)雜的情況，患者的身體情況會在短時間內(nèi)出現(xiàn)有多種變化，因此對于搶救手段的運用應(yīng)該靈活，這樣才能最大程度地挽救患者的生命。

綜上所述，對創(chuàng)傷非控制出血性休克患者應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇進行搶救有突出的臨床效果，且患者搶救后不會出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，為搶救爭取得到了寶貴的時間，值得推廣。

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