超聲乳化術治療合并有糖尿病的高齡白內障患者療效分析

蘭海鷹 王素蘭

白內障是全球第一致盲眼病，現代白內障超聲乳化手術方式解決了因白內障導致的盲，手術所帶來的社會效應已經為所有眼科醫師所接受。而隨著人們生活水平的提高，糖尿病患者與日俱增，老年人的常見眼病白內障在糖尿病患者中所占比例也逐漸增大。近年來國內外通過對糖尿病患者實行白內障超聲乳化及人工晶體植入研究發現，無糖尿病性視網膜病變或合并單純糖尿病性視網膜病變者行人工晶體植入可改善視力，且并發癥與一般患者無明顯差異[1-2]。而對于合并有糖尿病的高齡白內障患者，白內障超聲乳化手術所致的術后并發癥相對會多一些。如何減少高齡糖尿病白內障患者的術后并發癥，并充分發揮超聲乳化手術的優勢，本科從2010年1月-2013年1月專門針對95例高齡糖尿病的白內障患者（146眼）實行白內障超聲乳化并人工晶體植入術，并與同期非糖尿病95例（145眼）白內障患者作比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為住院患者，高齡糖尿病組（治療組）患者95例，146眼。糖尿病病程≥10年的32例，5～10年的28例，小于5年的35例，平均病程8.3年。男52例（82眼，其中雙眼均行手術者30例，單眼行手術者22例），女43例（64眼，其中雙眼均行手術者21例，單眼行手術者22例）。年齡最小者52歲，最大者81歲，平均年齡62.6歲。漢族58例，少數民族37例。術前視力：0.02～0.08者37例，指數者29例，手動者21例，光感者8例。所有入選的患者晶體核均Ⅳ以上硬度，眼底看不入，其中晶體過熟期患者9例。患者均使用胰島素控制血糖，血糖均<8.0 mmol/L。

對照組為非糖尿病患者95例（145眼），年齡50～80歲，平均60.2歲，男61例（92眼，雙眼行手術者31例，單眼行手術者30例），女34例（53眼，雙眼行手術者19例，單眼行手術者15），漢族51例，少數民族44例。術前視力：0.02～0.08者27例，0.08～0.2者32例，指數者18例，手動者12例，光感者6例。所有患者眼部超聲排除玻璃體視網膜增殖樣病變，排除視網膜脫離，玻璃體混濁液化樣改變者考慮曾經有視網膜血管出血，排除在本研究之外。術前行OCT排除黃斑水腫，所有患者術前測角膜曲率和術后比較。

1.2 術前術后用藥 術前給予氯霉素滴眼液（潤舒）滴術眼4～6次/d，術前沖洗結膜囊，術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）和雙氯芬酸鈉滴眼液每2小時一次交替滴眼。晚入睡前結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏），用藥3 d后停用抗生素眼膏，繼續使用雙氯芬酸鈉眼液一周。

1.3 方法 手術由同一位醫師完成，超聲乳化儀為美國Alcon公司生產的Laureate，人工晶體為Alcon公司生產的折疊晶體。劈核技巧采用攔截劈核法（stop and chop）[3-4]。表麻后在角膜緣10點位做主切口3.0 mm，角膜緣2點位做輔助切口。連續環形撕囊，晶體核充分水分離后，超乳頭從主切口進入前房，針頭斜面向上通過超聲能量逐步埋進晶體核10點位，劈核鉤從囊口下緣前囊膜下伸到晶體核10點位對側5點位處，相對使力將晶體核劈為兩半，旋轉晶體核塊，使兩個半核塊位置處于上下位置，再使用同樣手法將下方核塊劈為1/4核塊，再旋轉晶體核塊使上方較大核塊轉到正下方位后將核塊劈為1/4核塊大小。反復的使用上述方法直至將所有核塊分解為直徑約在3～4 mm左右，再將劈裂的碎核塊乳化吸出，此時基本上超聲能量用的較少，大多數碎裂的核塊都可通過負壓吸除。皮質使用注吸頭吸除干凈，最后植入人工晶體，角膜切口水密閉。手術結束后結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏。使用攔截劈核技術時將超聲能量調為45%，負壓調為60%，目的是使超乳頭能充分吸住晶體核塊以便于劈裂。能量的使用大小最終還是靠手術者根據術中情況自己決定。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件進行分析，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后視力比較 術后一周及術后3個月高齡糖尿病組視力與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 術中及術后并發癥 術中，高齡糖尿病組患者出現后囊膜破裂為14眼，對照組為16眼，兩組患者均未出現脈絡膜出血、視網膜脫離、晶體核塊掉入玻璃體腔。術后兩組并發癥比較，差異無統計學意義（P=0.855），見表2。

表1 術后兩組矯正視力檢測結果比較 眼（%）

表2 兩組術后并發癥比較 眼（%）

3 討論

白內障術后3個月視力基本上就處于穩定期。影響糖尿病患者視力因素較多，所以本研究隨訪術后視力為3個月。入選本研究的患者糖尿病病程均較長，且術后查眼底70%患者均有不同程度糖尿病視網膜病變，因此術后6個月出現的視力變化均考慮為糖尿病視網膜病變原因。

超聲乳化術是目前治療白內障最有效、療效最好的方法。但是對硬核的乳化仍然存在著角膜內皮細胞永久損傷的可能，尤其是對高齡糖尿病患者。導致損傷的原因為超聲乳化硬核需要較長的時間和較高的能量，超聲的機械作用損傷角膜內皮細胞[5-6]。如何盡量避免術后出現并發癥，一直是超聲乳化手術者關注的重點。

本文通過對95例（146眼）高齡糖尿病白內障患者采用攔截劈裂技術將較硬的晶體核塊劈碎乳化吸除并行人工晶體植入，術后取得了良好效果，通過治療組與對照組術后結果比較，采用攔截劈核技術對高齡糖尿病患者實行超聲乳化手術，術中與術后發生并發癥的幾率與非糖尿病、年齡較輕、晶體核硬度<Ⅳ的患者基本相等。從表1可見兩組術后視力差別不大，糖尿病組術后3月矯正視力≤0.5的24眼，經查眼底發現主要是視網膜病變出現黃斑區損害所致。糖尿病視網膜病變有很多相關因素，但糖尿病病程越長，血糖控制不良，則眼底視網膜病變越重，術后視力恢復就越差[7-8]。1998年威斯康辛的DR流行病學研究指出：DR的高發病率與糖尿病病程正相關[9]，也給予了充分的論證。在146眼糖尿病組患者中有110眼的視力>0.5，患者對此結果滿意，手術達到預期效果。

術后角膜水腫輕主要與術中較少使用超聲能量有關。本組病例中的晶體核塊處理時主要是反復使用劈核技巧將晶體核塊分解為小碎塊，碎塊的直徑約3 mm左右，基本上與超乳針頭口徑一樣大小，因此在乳化過程中大多數碎小的核塊是通過負壓吸出，僅有少數稍大一點的核塊使用一點超聲能量就能乳化吸除。

高眼壓癥考慮為房角對手術的應激反應，一過性關閉引起眼壓升高，同時不排除殘留有黏彈劑堵塞房角的可能[10-11]，所有高眼壓給予對癥處理后，術后第2天恢復正常。

前房炎性滲出考慮為眼內虹膜組織對手術的應激反應[12]，經給予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）局部頻點，術后第2天均消失。

糖尿病組有7例輕度黃斑水腫經術后查眼底考慮為原發糖尿病視網膜病變原因，同時考慮有手術刺激因素[13-14]；角膜曲率改變經分析考慮手術切口稍偏透明角膜部位，因而增加了角膜曲率變化[15-16]；后囊膜破裂原因是術中操作不仔細導致。

根據兩組患者治療結果數據可知，采用攔截劈裂技術治療合并有糖尿病的高齡白內障患者應是一種較好的方法，優點是：術后相關并發癥發生率較低，尤其是超聲乳化最常見的角膜水腫的發生率很低，且都可通過治療手段得到較好的恢復。缺點是手術時間較晶體核硬度在Ⅲ級硬度以下的超聲乳化時間稍長，但超聲乳化手術最常見的并發癥均較少，因此本手術技巧對于合并有糖尿病的高齡白內障患者值得推廣。

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