院前急救及護理對急性冠脈綜合征患者預后的影響

趙 揚，顏源均，陳心容，劉顯群

川北醫學院附屬醫院 急診科（南充 637000）

冠心病是世界人口死亡的第一大病因。近幾十年我國冠心病的發病率和病死率迅速上升，預計2020－2029年的冠脈事件和死亡人數將比2000－2009年分別增加69%和64%［1］。急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病中的急危重癥，是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩定性心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。冠狀動脈不穩定粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成是ACS的病理基礎，在最短時間內重建血液循環是有效治療ACS的關鍵［2］。本研究收集了急診科院前急救的48例ACS患者，予以積極對癥治療和相關護理，并以同期本院自動來院就診的76例ACS患者為對照，擬分析及時有效的院前急救與護理對ACS預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2012年1月至2014年6月本院急診科院前急救的48例ACS患者為觀察組（42～75歲），以同期本院自動來院就診的76例ACS患者為對照組（45～78歲）。兩組在年齡段、性別組成和伴隨疾病情況方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 觀察組和對照組的基本情況

1.2 方法

1.2.1 觀察組 在院前急救接診過程中，通過詢問病史，并結合臨床表現和12導聯心電圖基本確診觀察組患者為ACS后，立即協助其安靜平臥于救護車內，予以吸氧和心電監護，備好除顫儀。給予患者阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg頓服，建立有效的靜脈通道，抽取血液標本留作心肌損傷指標、BNP、凝血時間、輸血免疫、生化和血常規等檢驗；給予患者鎮靜、鎮痛治療，做好心理疏導，減輕心理壓力，使其配合治療。在醫生做出藥物保守溶栓抗栓或急診PCI等治療決定后，配好溶栓抗栓藥物或聯系院內急診介入室作準備，并積極協助醫生與患者及家屬溝通，簽署知情同意書。患者到院后，為其開通綠色通道，使其能夠在最短時間重建血液循環。

1.2.2 對照組 對照組為同期自動來本院就診的ACS患者，除未行院前急救與護理外，其他干預措施和觀察組相同。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者從發病到得到確切干預的時間間隔（藥物保守如溶栓抗栓或急診PCI）、病死率和住院時間（死亡病例除外）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行統計分析，兩組間計量資料比較采用成組設計t檢驗，計數資料比較采用Pearsonχ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病到確切干預的時間

從發病到得到確切干預所經歷的時間，觀察組平均為（138.15±34.36）min，對照 組 平 均 為（313.58±44.03）min，對照組經歷的時間約是觀察組的2.27倍，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 死亡情況

在本次住院期間，觀察組共有3人死亡，病死率為6.3%；對照組共有15人死亡，病死率為19.7%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組發病到確切干預的時間和死亡情況比較

2.3 住院時間

在本次住院期間，除死亡病例外，觀察組45例患者平均住院時間為（8.50±1.53）d，對照組61例患者平均住院時間為（13.74±3.05）d，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖1）。

圖1 兩組除死亡病例外的住院時間比較

3 討論

ACS是急診科常見的急危重癥，是成人死亡的主要原因之一。ACS發病急、病情重、并發癥多，病人死亡多發生在入院前或治療初期，而降低其病死率的關鍵是縮短發病到得到確切治療之間的時間間隔。院前急救能早期、及時識別該類疾病，正確、有效地救治與護理該類患者，是提高搶救成功率、改善患者生存質量的關鍵。在最短時間內恢復相關血管的血液循環，能最大程度地減少心肌細胞的死亡，因而“時間就是心肌，時間就是生命”［3－5］。急診院前急救可根據患者癥狀、體征、病史及12導聯心電圖診斷患者為ACS，若無絕對禁忌，應立即給予患者阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg頓服。此外，吸氧可使機體氧供增加，減少心肌死亡。心電監護可動態觀察患者心電圖情況，當發生惡性心律失常時能及時予以電除顫。在轉運過程中，建立靜脈通道，安定鎮靜、嗎啡鎮痛，可以讓患者安靜下來配合治療，并能夠降低患者心肌氧耗，減少心肌細胞死亡。院前急救過程中，護士與患者交流溝通最多，安撫患者，及時有效地進行心理疏導，可以減少患者的應激反應，使患者的焦慮情緒得到控制，從而降低其心肌氧耗。此外，轉運過程中就及時抽取血液標本用作心肌損傷指標、BNP、生化凝血時間、輸血免疫、生化和血常規等檢驗，可以縮短患者滯留時間，盡快確診病情。

在醫生做出藥物保守溶栓抗栓或急診PCI等治療決定后，及時做好溶栓抗栓藥物準備或聯系院內急診介入室作準備，并于院前急救轉運途中開始溶栓治療，能夠大幅縮短發病到得到確切治療的時間，尤其是對轉運時間較長，路途較遠的農村地區患者［6－7］。以往研究［8］證實，院前急救時，給予溶栓比在醫院里進行溶栓縮短將近60min，死亡風險降低17%。患者到院后，為其開通綠色通道，縮短院內滯留時間，使需要進行急診PCI的患者能夠在最短時間內得到有效治療。本研究中，院前急救的ACS患者從發病到得到有效干預的平均時間為（138.15±34.36）min，而同期本院的其他 ACS患者卻為（313.58±44.03）min，對照組約是觀察組的2.27倍。院前急救能有效減少轉運延誤時間，并且能通過抗栓、溶栓等治療，為急診PCI贏得時間。在美國37 643名STEMI患者僅60%有呼叫急救系統［9］，更早的研究顯示為 23%～53%［10－11］，患者一般有嚴重且劇烈的胸痛才會呼叫急救系統，但有1／3心肌梗死患者并無胸痛癥狀［12－13］，這可能是 ACS院前急救比例較低的原因之一。

本研究觀察組和對照組住院期間的病死率分別為6.3%和19.7%，除死亡病例外，對照組平均住院時間比觀察組長5d，表明積極的院前急救治療和護理，能夠縮短患者發病到得到確切治療的時間，降低病死率，縮短住院時間，改善預后。因此，該ACS院前急救模式值得推廣運用。

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