非計劃性拔管的原因分析及對策

方英英，孔小雪

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管［1］。UEX的發生可造成對患者的直接損傷、住院日期的增加、醫療用費的增加、醫護人力資源耗費、醫療糾紛的發生、甚至可危及到患者的生命安全［2］。近年來，關于非計劃性拔管的研究日益增多，但基層醫院收治患者的來源，地方人文等因素存在一定的特殊性，因此，本研究通過我院非計劃性拔管調查，分析相關因素，為落實重點環節的控制，保障患者的安全，提升護理質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 本組46例非計劃性拔管患者，男28例、女18例，年齡14～90歲，發生在綜合重癥監護病房8例、普通病房38例。

1.2 方法 收集本院2012年1月－2014年6月的《護理不良事件上報表》，對表格中所填寫的內容如:發生非計劃性脫管的病區、在班護士的職稱、管道的名稱、發生的時間、患者的年齡、發生的原因、患者的意識及約束狀況等內容進行匯總，統計分析。

2 結果

2.1 管路的類型 46例非計劃性拔管分別為:胃腸管、各類手術引流管、氣管插管、靜脈留置管、導尿管及鎮痛泵管。胃腸管、各類手術引流管和氣管插管占73.9%。見表1。

2.2 拔管的相關因素 46例非計劃性拔管中科室的分布、當班護士的職稱、發生拔管的時間、患者的年齡、意識狀態的分布比例見表2。

表1 46例非計劃性拔管的管路類型

表2 46例非計劃性拔管的拔管相關因素

2.3 拔管的原因 發生UEX的原因包括:患者的依從性不好、護理人員的評估不足、管道的固定不牢、對患者的四肢約束不到位、醫生對患者的鎮靜不到位、運送途中護理不當及患者強制拔管。見表3。

表3 46例非計劃性拔管的拔管原因

3 討論

3.1 人員因素相關風險 ①基層醫院普遍存在人力資源不足問題，護士與實際床位配比不足1∶0.6，重癥監護病房人力資源配置實際床護比為1∶2.5(達標)，與普通病房人力資源配置實際床護比為1∶0.3(不達標)比具有相對的優勢，這可能是導致普通病房患者發生 UEX(82.61%)高于 ICU(17.39%)的原因;②護士當班發生UEX率明顯高于護師及以上職稱人員，同時表3顯示因護理人員評估不足發生UEX的原因占28.26%，這與年輕護士知識不全面，臨床實踐經驗缺乏，預見性不足，對風險的處置應對性差有關;③本醫院收治的患者大部分是農民，大于等于60歲的占69.57%，文化程度偏低，對護理人員健康宣教的理解性和依從性差，這可能是導致UEX發生的一個重要因素。

3.2 環境造成的風險 晚、夜班發生UEX的風險較大，這與亳麗潔等［3］研究結果一致。許翠花等［4］的研究結果表明:未采取適當的肢體約束是發生UEX的一個重要危險因素。夜間由于迷走神經興奮，肺泡通氣不足，中樞神經系統的敏感性大大下降，導致患者神情恍惚，容易發生自行拔管行為，同時陪護人員精力明顯不足，多數處于睡眠之中易造成非計劃性拔管。

3.3 技術與用具不當的風險 重視護理用具的正確選擇可降低因用具不良帶來的風險。本研究中，因管道固定不牢發生UXE的占26.09%。以往給予引流管，鼻導管等固定時都是采用傳統的兩條普通膠布交叉固定法，因患者出汗、口腔分泌物浸濕等原因，導管易脫出。

3.4 改進措施

3.4.1 關注護理人力資源的配制與管理 醫院需重視人力資源的配置，避免盲目加床。護士長排班要體現高年資護士與低年資護士搭配，晚、夜班患者多或病情重時要落實雙班制，以降低臨床護理風險，晚、夜班的二線班護士長需根據情況合理調配護理人力資源。

3.4.2 強化年輕護士培訓 對年輕護士的培訓必需有新的思路，首先加強對低年資護理人員管道護理知識的培訓與考核，改變以往我院將管道護理的專科知識作為取得護師職稱以上人員培訓內容的方式，調整為取得護士職稱人員培訓的內容。同時科學確認護理崗位及層級，明確各層級護理人員的任責資格和崗位職責、技術要求與護士的分層次管理有機結合，充分發揮不同層次護士的作用［5］。

3.4.3 有針對性的強化對患者的健康教育 針對老年人固執、耐受性及接受能力差的問題，護理人員要強化對患者及家屬進行健康宣教的意識，確保健康教育有成效，重點關注依從性較差的老年人。

3.4.4 適當的約束、鎮靜和合適工具 對于有拔管傾向的患者，適當有效的約束可以限制患者活動，從而阻止非計劃性拔管的發生［6］。但使用約束帶的患者由于身體活動受限，使其感到身心疲憊，容易產生煩躁、憤怒等情緒，致使患者失去理智而發生UEX［2］，因此對于術后疼痛明顯、持續躁動不安、緊張易怒及無法耐受氣管插管等的患者，在進行有效約束的前提下，可遵醫囑適當給予鎮靜處理。另外普通膠布固定導管黏性差易脫落，研究表明3M公司的加壓膠布穩定性較好，可以減少導管脫落［7］。

［1］ Epstein SK，Nevins ML，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1912-1916.

［2］ 李俊花.ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析與護理對策［J］.護士進修雜志，2014，29(9):816-818.

［3］ 亳麗潔，鄭秀云，趙思思，等.ICU氣管插管患者非計劃性拔管的臨床特征分析及對策［J］.護理學報，2011，18:49-51.

［4］ 許翠花，張玉俠，顧 鶯，等.新生兒留置胃管非計劃性拔除的現況調查與分［J］.中華護理雜志，2012，47(3):241-243.

［5］ 蔣玉娣，張 穎，岑愛萍.軍隊醫院聘用制護理人力資源管理存在的問題與對策［J］.東南國防醫藥，2012，14(6):549-550.

［6］ 王曉彌，洗富女.ICU氣管插管病人非計劃性拔管的原因分析及對策［J］.中華護理雜志，2001，36(6):433-434.

［7］ 錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47(11):979-980.