研究序貫機械通氣在慢性阻塞性肺疾病臨床治療中的應用效果

孔祥麗 郝海燕 劉 敏

1.青島市海慈醫療集團重癥醫學科,山東青島 266000； 2.青島市海慈醫療集團全科醫學科,山東青島 266000；3.青島市海慈醫療集團重癥醫學科,山東青島 266000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是較為常見的呼吸系統重癥疾病，通常伴有較為嚴重的呼吸衰竭，尤其在急性加重期病情發展極為迅速，常會由于呼吸衰竭而引發肺性腦病等其他相關疾病，對患者機體健康乃至生命造成嚴重的不良影響，并容易導致患者對呼吸機形成依賴而撤機困難，給患者及其家庭造成負擔[1]。如何有效改善氣道狀況、促進肺通氣是治療該病的關鍵。臨床上對該病患者常通過建立人工氣道等措施維持氣道通暢、 改善通氣狀況，以快速緩解患者病情、促進肺順應性，達到控制、治療效果。該研究通過對該院2011年6月—2013年8月收治的部分COPD 患者實施有創-無創序貫機械通氣治療，并觀察研究其臨床效果，以作參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的COPD 患者116 例，隨機分為觀察組與對照組。觀察組共有58 例患者，其中32 例男性、26 例女性，年齡最低48 歲、最高74 歲，平均為（61.28±8.74）歲；對照組共有58 例患者，其中30 例男性、28 例女性，年齡最低46 歲、最高71 歲平均為（59.78±9.23）歲。兩組基本情況差異有統計學意義（P﹥0.05）。

所有病例經臨床檢查均符合COPD 診斷標準，經過基礎內科治療，如平喘解痙、祛痰吸氧及抗感染等支持治療后無明顯效果，具有氣管插管及有創機械通氣指證[2]。排除合并有中樞神經性疾病與心肌梗死、左心衰竭等較嚴重心臟疾病患者，近期上消化道活動性出血、穿孔史及手術史患者，頜面部畸形或嚴重損傷對治療操作有明顯影響患者等[3]。患者在實驗前均充分了解相關內容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。

1.2 方法

所有患者入組后均即刻實施氣管插管、建立人工氣道，連接呼吸機后調節參數，開始常規有創機械通氣治療：[2]呼吸頻率設置為13～16 次/min、潮氣量設置為8 mL/kg、吸入氧濃度近50%。

對照組按照常規機械通氣要求，根據患者病情逐漸降低PSV、SIMV 等呼吸機輔助指標水平并最終以PSV+SIMV 方式撤機。觀察組患者實施有創-無創序貫機械通氣治療，在患者進行有創通氣過程中觀察其病情改善程度，并對各參數進行調整，降低SIMV 頻率達到12 次/min，PSV 水平降到1.176 kpa 以下后維持穩定，直到達到肺部感染控制窗后，停止有創通氣，轉為無創面罩正壓通氣治療，直到自主呼吸穩定后撤機。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者實施機械通氣時間、ICU 治療時間及住院時間，并記錄其發生呼吸機相關性肺炎（VAP）及插管脫落再插等情況，對兩組數據實施統計學對比分析。

1.4 統計方法

通過SPSS17.0 統計軟件進行臨床數據統計學檢驗。計數資料表示為n（%），使用χ2檢驗；計量資料表以均數±標準差（±s）表示，使用t 檢驗。

2 結果

觀察組有創機械通氣時間、ICU 時間及住院時間均明顯少于對照組，VAP 發生率與再插管率明顯低于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。見表1、2。

表1 兩組患者機械通氣時間及治療時間對比（±s）

表1 兩組患者機械通氣時間及治療時間對比（±s）

注：#P＜0.05，樣本差異有統計學意義。

觀察組（n=58）對照組（n=58）組別（2.69±0.84）#6.47±1.67有創機械通氣時間（d）（4.62±0.93）#8.37±2.14（11.25±3.39）#19.52±6.13 ICU 時間（d） 住院時間（d）

表2 兩組患者通氣并發癥及再插管率對比[n（%）]

3 討論

COPD 是重癥ICU 科室常見的呼吸系統疾病，以氣流受阻、通氣功能下降為主要特征，長期慢性發展科引起呼吸衰竭或肺心病，急性加重期病情則會快速發展，甚至可對患者生命形成威脅。臨床上對COPD 患者通過建立人工氣道、實施機械通氣等措施，以疏通氣道、保障肺部通氣、控制感染并緩解呼吸肌疲勞[4]。通常在患者恢復神智、意識，具有咳嗽能力且能夠自主觸發呼吸機相關功能，生命體征恢復穩定，腹壁不出現矛盾運動時，可以認為其呼吸衰竭已經得到控制與緩解[5]。

傳統的無創通氣雖然能夠避免對患者的創傷并有效減少并發癥，但這種方法主要針對呼吸肌緩解疲勞，無法保障穩定通氣狀態，同時無法引流呼吸道障礙，尤其對于急性期或肺部感染病情嚴重、意識障礙、氣道分泌物較多的COPD 患者，治療效果較為局限。而有創機械通氣雖然能夠穩定維持通氣并有效進行呼吸道引流，但需要進行氣管插管對氣道造成損傷，并給病菌順氣管、支氣管向下移行進入肺內感染提供途徑，同時在操作過程中容易造成污染等容易引起VAP 等并發癥，延長撤機時間[6]。

隨著臨床治療經驗的積累與研究的深入，將有創與無創機械通氣措施相結合后所形成的序貫機械通氣治療方式逐漸得到臨床應用。這種治療方式通過在初期建立人工氣道有創通氣以有效引流、促進穩定通氣，在病情達到顯著改善但仍需要通氣支持時改為無創通氣，以減少、恢復對氣道形成的損傷。這樣將兩種機械通氣方式有機的結合起來，最大程度的發揮其各自優勢并顯著減少對患者的損傷，降低VAP 等并發癥率及再次插管率，可以有效的縮短患者機械通氣及治療的時間，減輕其痛苦與負擔，具有良好的臨床價值[7]。

該研究結果顯示，觀察組有創機械通氣時間、ICU 時間及住院時間均明顯少于對照組，VAP 與再插管率明顯低于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義。蔡紅,楊娟研究結果顯示在對AECOPD的治療中使用序貫機械通氣方式相比傳統通氣方式，能夠有效的縮短ICU 治療及住院時間，并顯著減少并發VAP 率，與該研究結果相符[8]。

而臨床上實施有創-無創序貫機械通氣具有爭議的關鍵點在于能否掌握到理想、準確的轉換時機，目前對于有創向無創轉換時機尚存有不同的學術意見，有學者注重對感染的控制而將肺部感染控制窗的出現作為轉換通氣模式的標志，也有部分學者注重通氣的時間，主張在有創通氣3～5 d 后進行撤機試驗，如仍無法恢復有效自主呼吸則繼續無創通氣[9]。該研究通過對患者的觀察，認為在出現肺部感染控制窗后即刻實施有創向無創的轉換能夠提高通氣效果，減少對機體損傷，并通過研究證實這種序貫治療具有良好的臨床應用效果與價值。

綜上，對COPD 患者實施序貫機械通氣治療，相比傳統常規通氣治療，能夠有效縮短有創機械通氣時間，減少對患者機體損傷，縮短其治療、康復時間，有效減少并發癥及脫管再插等情況，具有更為理想的臨床應用效果。

[1] 李杰,趙洪東,王平,等.有創與無創序貫機械通氣治療重癥慢性阻塞性肺疾病[J].中華全科醫師雜志,2011,10(7):497-498.

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[3] 黃華興,陳飛鵬.以肺部感染控制窗為切換點的序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭臨床研究的Meta 分析[J].實用醫學雜志,2013,29(4):646-649.

[4] 莊志方,周堯.以肺部感染控制窗為切換點序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床研究[J].蘇州大學學報: 醫學版,2011,31(5):816-817,837.

[5] KlugeS,BrauneSA,EngelM, et al.Avoiding invasive mechanical ventilation by extracorporeal carbon dioxide removal in patients failing noninvasive ventilation[J].Intensive care medicine,2012,38(10):1632-1639.

[6] 屈朝法,董西學.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者序貫機械通氣技術成功的影響因素分析[J].臨床內科雜志,2012,29(2):92-93.

[7] 朱建波,馬建林,劉曉英,等.以降鈣素原窗指導有創與無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的研究[J].中國醫藥,2011,6(11):1337-1339.

[8] 蔡紅,楊娟.有創-無創序貫通氣治療在AECOPD 撤機患者中的應用[J].臨床肺科雜志,2012,17(6):1015-1016.

[9] 周澤云,吳紅梅.序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴重Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果與護理[J].重慶醫學,2012,41(22):2336-2337.