小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中麻醉方式的合理選擇

李樂(lè)義 徐長(zhǎng)華 周婧

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中麻醉方式的合理選擇

李樂(lè)義 徐長(zhǎng)華 周婧

目的 探討小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中, 根據(jù)患者配合程度及術(shù)眼情況合理選擇不同的麻醉方式的臨床效果。方法 1752眼行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)中, 1416眼(80.82%)采用單純表面麻醉；因耳聾、緊張不能配合手術(shù)者314眼(17.92%)采用表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉；青光眼術(shù)后或有虹膜粘連、小瞳孔、晶體半脫位等情況22眼(1.26%)采用球周麻醉。記錄手術(shù)前后的視力,手術(shù)時(shí)間, 觀察麻醉效果及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力≥0.5 者1528眼(87.21%),手術(shù)平均時(shí)間(9.25±4.11)min, 術(shù)中無(wú)明顯不適1372眼(78.31%)；有脹痛感380眼(21.69%)。術(shù)中并發(fā)癥：后囊破裂13眼(0.74%), 懸韌帶局部斷裂4眼(0.23%)。術(shù)后并發(fā)癥：角膜水腫138眼(7.88%), 一過(guò)性高眼壓31眼(1.77%), 眼內(nèi)炎2眼(0.11%)。結(jié)論 小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中根據(jù)患者情況合理選擇麻醉方式, 有助于手術(shù)的安全、順利實(shí)施。

小切口；白內(nèi)障摘除術(shù)；麻醉

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)及設(shè)備不斷更新, 在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合折疊人工晶體植入術(shù), 已成為主流手術(shù)。但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合硬性人工晶體植入術(shù)仍是主要手術(shù)方式。傳統(tǒng)的球后麻醉由于并發(fā)癥多, 現(xiàn)已極少采用。近年來(lái)作者在小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中, 根據(jù)患者配合程度及術(shù)眼情況合理選擇表面麻醉、表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉、球周麻醉等不同的麻醉方式, 臨床效果良好的。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月～2013年6月在本院行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)1752眼患者中：男724眼, 女 1028眼。年齡43～90歲。術(shù)前最佳矯正視力≤0.1者836眼,＞0.1, ≤0.3者916眼。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感覺(jué), 訓(xùn)練患者注視燈光及向下注視。術(shù)前3 d術(shù)眼滴抗生素眼液。術(shù)前1 h術(shù)眼滴美多麗眼液3次。術(shù)前15 min開(kāi)始滴倍諾喜眼液1次/5 min, 共3～4次。對(duì)于耳聾、緊張不能配合手術(shù)者上方球結(jié)膜下注射2%利多卡因0.2 ml, 上直肌牽引縫線。對(duì)于青光眼術(shù)后或有虹膜粘連、小瞳孔、晶體半脫位者予球周麻醉, 眼外肌牽引縫線。眼內(nèi)灌注液為復(fù)方氯化鈉加適量腎上腺素。

1.2.2 手術(shù)操作 切開(kāi)球結(jié)膜, 燒灼止血。于角膜緣后1 mm做反眉弓鞏膜隧道切口, 180°圓弧, 外切口弦長(zhǎng)5 mm, 1/2鞏膜厚度。內(nèi)切口進(jìn)入透明角膜1 mm, 長(zhǎng)6 mm。9∶00位角膜緣作一側(cè)切口。環(huán)形撕囊。水分離, 水分核, 將核旋撥到前房。用圈墊器及劈核刀將核分為兩塊, 分別取出。注吸針管吸盡皮質(zhì)后將硬性人工晶體植入囊袋內(nèi)。置換粘彈劑。術(shù)畢涂典必殊眼膏。

2 結(jié)果

1416眼(80.82%)采用單純表面麻醉；因耳聾、緊張不能配合手術(shù)314眼(17.92%)采用表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉,青光眼術(shù)后或有虹膜粘連、小瞳孔、晶體半脫位等情況22眼(1.26%)采用球周麻醉。手術(shù)時(shí)間為5.2～25.3 min, 平均為(9.25±4.11)min。術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力≥0.5者1528眼(87.21%)。術(shù)中無(wú)明顯不適1372眼(78.31%)；380眼(21.69%)有脹痛感, 大多數(shù)發(fā)生于將大核旋撥入前房接觸虹膜時(shí)。術(shù)中并發(fā)癥：后囊破裂13眼(0.74%), 懸韌帶局部斷裂4眼(0.23%), 經(jīng)過(guò)處理均植入晶體于睫狀溝固定。術(shù)后并發(fā)癥：角膜水腫138眼(7.88%), 均于1周內(nèi)消退。一過(guò)性高眼壓31(1.77%)。眼內(nèi)炎2眼(0.11%), 經(jīng)球內(nèi)注射萬(wàn)古霉素等抗炎治療痊愈。

3 討論

在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)硬性人工晶體仍是多數(shù)白內(nèi)障患者的選擇, 因?yàn)樾枰^大的切口植入人工晶體, 所以自閉性鞏膜切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)成為首選。經(jīng)鞏膜切口手術(shù)復(fù)雜、耗時(shí), 傳統(tǒng)的麻醉方式是球后麻醉。球后麻醉并發(fā)癥較多：眶內(nèi)出血、眼球穿通傷、眼心反射等［1］。隨著手術(shù)技巧的提高,球周麻醉、球結(jié)膜下麻醉［2］、表面麻醉更多的被大家所采用。特別是表面麻醉, 既減少麻醉并發(fā)癥又縮短手術(shù)時(shí)間而最受歡迎［3］。作者在手術(shù)中根據(jù)患者配合程度及術(shù)眼情況合理選擇表面麻醉、表面聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉、球周麻醉等不同的麻醉方式取得良好的臨床效果。

3.1 球周麻醉 表面麻醉僅能麻醉角膜、結(jié)膜及鞏膜表層。在一些特殊情況例如青光眼術(shù)后、小瞳孔、虹膜粘連、晶體半脫位等, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而且會(huì)接觸虹膜。球周麻醉可以阻滯睫狀神經(jīng)支配的角膜緣, 角膜及虹膜的神經(jīng)纖維達(dá)到麻醉目的［4］。球周麻醉可以提供長(zhǎng)達(dá)1 h的麻醉效果, 保障了使用虹膜拉鉤擴(kuò)大瞳孔、人工晶體懸吊等復(fù)雜手術(shù)都能順利完成。

3.2 表面聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉 小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中撕囊及切核時(shí)需要患者注視燈光, 取核時(shí)需要患者下轉(zhuǎn)眼球。有一些耳聾及緊張的患者不能配合手術(shù), 作者采取表麻聯(lián)合上方球結(jié)膜下麻醉, 上直肌牽引固定, 使眼球能夠注視燈光及向下轉(zhuǎn)動(dòng)以順利完成手術(shù)。

3.3 表面麻醉 多數(shù)患者單純表面麻醉就可順利完成手術(shù)。表麻手術(shù)的注意事項(xiàng)：①要求手術(shù)者技術(shù)嫻熟, 能夠在20 min內(nèi)完成手術(shù)［5］。②患者的選擇：首選能夠配合, 術(shù)眼條件良好的患者；排除小瞼裂、硬核、角膜云翳、小瞳孔、虹膜粘連等患者。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感覺(jué), 讓患者反復(fù)練習(xí)注視燈光及向下轉(zhuǎn)動(dòng)眼球；充分散大瞳孔以減少術(shù)中對(duì)虹膜的刺激。④術(shù)前15 min開(kāi)始滴愛(ài)爾凱因滴眼液1次/5 min, 共滴3～4次。剪開(kāi)球結(jié)膜時(shí)如果還有痛感, 就在分離球結(jié)膜后再滴1次表面麻醉劑。為避免感染, 切口穿刺進(jìn)入前房后就禁止再滴用表面麻醉劑。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥的分析 ①后囊破裂13眼。發(fā)生于抽吸皮質(zhì)時(shí)6眼, 置換粘彈劑時(shí)1眼, 劈核時(shí)2眼, 后囊拋光時(shí)2眼, 晶體植入時(shí)2眼。抽吸皮質(zhì)時(shí)最易發(fā)生后囊破裂［6］, 盡量從側(cè)切口進(jìn)行抽吸, 將皮質(zhì)拉至瞳孔區(qū)再加力吸除, 發(fā)現(xiàn)吸孔附近有放射狀條紋, 立即停止抽吸進(jìn)行回吐。置換粘彈劑時(shí)當(dāng)注吸針頭位于晶體下時(shí)停止抽吸, 借助水的力量將粘彈劑從晶體后沖出。劈核時(shí)力量要均勻, 劈核刀水平切割始終位于圏墊器之上, 避免向下刺破后囊。后囊拋光時(shí)適當(dāng)提高灌注瓶高度, 動(dòng)作要小要輕柔, 發(fā)現(xiàn)后囊膜有皺褶立即停止。植入人工晶體前注入粘彈劑使囊袋充分展開(kāi), 先將一個(gè)晶體襻植入下方囊袋再用晶體鉤將另一個(gè)襻旋入囊袋, 應(yīng)水平旋轉(zhuǎn)人工晶體, 避免向下用力。②懸韌帶局部斷裂4眼。發(fā)生于將核旋入前房時(shí)3眼, 取核時(shí)1眼。較大的核撕囊口要≥6 mm［7］, 如果發(fā)現(xiàn)囊口偏小, 可以二次撕囊擴(kuò)大囊口或者兩側(cè)對(duì)稱(chēng)切開(kāi)前囊膜, 避免用力旋核牽拉懸韌帶。取核時(shí)要在核后方注入足夠粘彈劑, 伸入圈墊器時(shí)要貼著核下平行進(jìn)入, 阻力大時(shí)要加注粘彈劑不可強(qiáng)行伸入。眼內(nèi)炎2眼均為農(nóng)村老年患者, 作者的病例中農(nóng)村患者居多, 許多患者有慢性結(jié)膜炎、瞼緣炎、倒睫等眼疾, 是術(shù)后眼內(nèi)炎的易發(fā)因素。因此對(duì)于農(nóng)村患者術(shù)前抗生素眼液的使用, 術(shù)中消毒要更加嚴(yán)格。術(shù)后密切觀察, 發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎的征象要及時(shí)治療。球內(nèi)注射萬(wàn)古霉素是早期最有效的治療方案, 2例眼內(nèi)炎患者經(jīng)過(guò)2～3次球內(nèi)注射后炎癥逐漸消退。

3.5 小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的體會(huì) ①根據(jù)患者配合程度及術(shù)眼情況合理選擇不同的麻醉方式。術(shù)眼條件好,能夠配合手術(shù)的患者采用表面麻醉。術(shù)眼條件好, 但因耳聾、緊張不能配合手術(shù)的患者采用表麻聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉, 上直肌固定縫線。術(shù)眼條件差如青光眼術(shù)后、瞳孔粘連、大硬核的患者, 采取球周麻醉才能保障手術(shù)的順利。②手術(shù)切口的大小及弧度要根據(jù)患者晶體核的大小及硬度進(jìn)行調(diào)整。晶體核硬度在Ⅲ級(jí)以下選擇180°圓弧, 外切口弦長(zhǎng)5 mm, 反眉弓鞏膜隧道切口。晶體核硬度在Ⅳ級(jí)以上要選擇＜180°圓弧,外切口弦長(zhǎng)≥6 mm, 反眉弓鞏膜隧道切口。切口過(guò)小取核困難, 容易損傷角膜內(nèi)皮。③手術(shù)中有脹痛感多數(shù)發(fā)生在將核旋入前房接觸虹膜時(shí)。手術(shù)中充分的水分離后用晶體鉤抬起晶體核上端, 在核與囊袋之間注入粘彈劑, 伸入圈墊器將核托出囊袋或在囊袋內(nèi)劈核［8］。避免了旋核接觸虹膜引的起脹痛感。④劈核時(shí)圈墊器要托在核中央, 劈核刀要在圈墊器的圈內(nèi)均勻水平切割, 防止核翻轉(zhuǎn)損傷囊膜或角膜內(nèi)皮［9］。⑤植入人工晶體前在下方囊膜口注入粘彈劑, 使下方囊袋充分展開(kāi), 先將一個(gè)晶體襻植入下方囊袋再用晶體鉤將另一個(gè)襻旋入囊袋, 既節(jié)約粘彈劑又利于晶體植入。

總之, 小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中, 根據(jù)患者配合程度及術(shù)眼情況合理選擇表面麻醉、表面麻醉聯(lián)合球結(jié)膜下麻醉、球周麻醉等不同的麻醉方式, 才能保障手術(shù)的安全、順利完成。

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Reasonable selection of different anaesthesia methods in small incision non-phacoemulsification cataractextraction

LI Le-yi, XU Chang-hua, ZHOU Jing.
Lianyungang Ophthalmic Hospital, Lianyungang 222001, China

Objective To investigate the clinical effects of different anaesthesia methods in small incision non-phacoemulsification cataract extraction for different patient cooperation degree and eye condition.Methods Among 1752 eyes treated by small incision non-phacoemulsification cataract extraction, there were 1416 eyes (80.82%)

simple topical anesthesia, 314 eyes (17.92%) received topical anesthesia combined with subconjunctival anesthesia due to their incapacity for surgery caused by deafness and tension, and 22 eyes (1.26%) received peribulbar anesthesia due to glaucoma surgery, synechia, microcoria and lens subluxation.The patients’ sight before and after operation, operation time, anesthetic effects, intraoperative and postoperative complications were recorded.Results In the first month after operation, there were 1528 eyes (87.21%) with the best corrected visual acuity≥0.5, and the average operation time was (9.25±4.11) min.There were 1372 eyes (78.31%) without obvious discomfort, and 380 eyes (21.69%) with swelling pain.There were 13 eyes (0.74%) with intraoperative complication of posterior capsule rupture and 4 eyes (0.23%) with suspensorium local fracture.There were 138 eyes (7.88%) with postoperative complication of corneal edema, 31 eyes (1.77%) with transient intraocular hypertension, and 2 eyes (0.11%) with entophthalmia.Conclusion The reasonable selection of different anaesthesia methods according to patients’ condition in small incision non-phacoemulsification cataract extraction can promote the safety and success of operation.

Small incision; Cataract extraction; Anesthesia

2014-07-21］

222001 連云港市眼科醫(yī)院

李樂(lè)義