慢性腎衰竭尿毒癥期分析與護理1例報告

趙玲麗

慢性腎衰竭尿毒癥期分析與護理1例報告

趙玲麗

腎小球腎炎；慢性腎衰竭；腎性貧血；高血壓；高血壓性心臟病；繼發性甲狀腺功能亢進；酸堿失衡-代謝性酸中毒

1 病例資料

患者, 女, 33歲, 漢族。因尿中泡沫增加伴顏面部水腫3個月, 發現血肌酐升高4 d入院。入院查體：體溫：36.5℃, 脈搏：98次/min, 血壓177/105 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 呼吸：18次/min, 慢性病面容, 顏面部輕度浮腫, 貧血貌, 神清語明,雙側胸廓對稱, 聽診呼吸音清, 未聞及干濕啰音。心率98次/min,心律整齊, 各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。腹平軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張, 腸鳴音正常, 肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規：中性粒細胞百分比(NE%) 0.77, 淋巴細胞百分比(LY%)0.18,淋巴細胞絕對值(LY#) 0.77×109/L,紅細胞(RBC) 1.74×1012/L, 血紅蛋白(Hb) 52 g/L,紅細胞比容(HCT) 0.154 L/L, 血小板(PLT) 89×109/L,血小板比容(PCT) 0.10%；生化：尿素氮47.55 mmol/ L,肌酐1179 μmol/L,葡萄糖7.77 mmol/L,鈣1.70 mmol/L,二氧化碳結合力16.20 mmol/L;無機磷2.26 mmol/L；尿液常規檢查：尿潛血(BLD)3+, 尿蛋白(PRO)2+, 紅細胞計數(RBC) 144.00/μl,紅細胞(RBC)25.9/ HPF, 小圓上皮細胞(SRC)3.1/μl；血脂：低密度脂蛋白膽固醇1.77 mmol/L, 載脂蛋白B 0.58 g/L;風濕三項和免疫五項：補體C30.82 g/L;蛋白電泳：總蛋白54.8 g/L；24 h尿量0.70 L/ 24 h, 24 h尿微量白蛋白1155.00 mg/24 h；24 h尿蛋白1.79 g/ 24 h；尿微量蛋白五項：24 h尿α1微球蛋白52.29 mg/24 h, 24 h尿IgG 166.60 mg/24 h, 24 h尿β2微球蛋白39.20 mg/24 h, 24 h尿LAM輕鏈38.85 mg/24 h, 24 h尿KAP輕鏈70.70 mg/24 h；甲功五項測定：促甲狀腺素(TSH)5.190 μIU/ml；甲狀旁腺激素(PTH)588.1 pg/ml；乙型肝炎兩對半測定：乙肝表面抗體(發光法)＞1000.00 mIU/ml,乙肝e抗體(發光法)0.190 S/CO,乙肝表面抗體(發光法)6.070 S/CO；肝功：膽堿酯酶4014 U/L, 總蛋白58.2 g/L,白蛋白35.5 g/L。凝血常規、外科綜合、空腹血糖、ANA系列、ANCA篩查及確定未見明顯異常。泌尿系超聲：雙腎萎縮, 實質彌漫性改變, 呈腎功能減退聲像。心臟超聲檢查：左房、左室增大、二尖瓣輕-中度反流、三尖瓣輕度反流。胸片、心電、消化系超聲未見明顯異常。診斷如上, 給予低鹽低脂肪適量優質蛋白飲食、改善腎臟循環、血液凈化升血、降壓、糾正酸堿失衡、支持、對癥治療, 并行動靜脈內瘺術, 為長期血液透析建立靜脈通路, 目前病情平穩, 內瘺手術成功, 患者要求出院。

2 討論

由于該類患者病程長, 病情重, 精神負擔、經濟負擔壓力大, 易出現焦慮、煩躁、郁悶、喪失信心等, 對此護士在進行護理工作時, 要耐心傾聽患者的主訴, 并有針對性的進行疏導, 介紹治療成功的病例, 使其樹立自信心, 保持情緒穩定, 心情愉快, 避免情緒激動而誘發心力衰竭。

2.1 出院護理 囑咐患者要注意：低鹽低脂適量優質蛋白飲食；監測血壓；規律血液透析3次/周, 至少每月行1次血液濾過；規律用藥：拜新同30 mg, 1次/d口服、促紅細胞生成素3000 U, 3次/周皮下注射、碳酸鈣片2片, 3次/d口服、羅蓋全0.25 mg, 1次/d口服；3周后復查血常規、肝功、腎功、血離子、甲功三項、甲狀旁腺激素、心臟彩超, 并與腎病科門診隨診；行動靜脈內瘺術, 術后3 d換藥1次, 14 d后拆線；病變隨診。

2.2 日常護理及防止感染 根據心力衰竭的程度來進行護理, Ⅰ度心力衰竭不必過分限制活動, 但是, 患者在日常活動中要避免接觸一些殺毒劑、家用清潔劑、汽車尾氣等會對腎臟造成損傷的化學物品, 還要禁煙禁酒。呼吸道感染是誘發心力衰竭的重要因素, 因此, 對慢性腎衰患者要盡量避免去公共場合。病室應單獨設置, 保持病室空氣清新流通, 嚴格無菌操作, 防止穿刺傷口感染［1］。一旦感染, 立即使用敏感抗生素積極治療, 必要時可使用免疫增強劑。

2.3 口腔護理 由于大量肌酐, 尿素氮聚集于消化道內, 部分由唾液腺排出后, 經口腔內細菌分解產生的氨刺激黏膜,引起潰瘍性口腔炎, 護理上要指導患者正確的漱口方法, 飯前飯后漱口, 選用軟毛刷及正確的刷牙方法。

2.4 體液護理 水、鈉潴留, 高血鉀、低血鈣、酸中毒等均可引起心力衰竭, 甚至心臟驟停。鈉的攝入量, 必須根據血壓、水腫、體重、24 h尿量而定。高血鉀時, 應積極處理或進行透析治療, 對于貧血的慢性腎衰患者, 給予營養支持,對極度貧血患者可輸入少量新鮮血或紅細胞懸液。

2.5 皮膚護理 由于體內的尿素氮和毒素會經汗腺由皮膚排出體外, 因此患者會感到皮膚瘙癢, 脫屑, 一定要防止患者抓傷皮膚引起感染；另外由于身體局部長期受壓, 血液循環障礙, 營養缺乏, 很容易發生組織損傷和壞死, 所以, 一定要避免壓瘡的發生。

2.6 飲食護理 腎衰患者必須限制蛋白質的攝入量, 以減輕腎臟負擔；攝取足夠的熱量；注意水分及鹽分的控制, 盡量少吃高鉀食物, 還應該少喝咖啡、茶。可以吃些低鉀水果；鈣不足時, 需要多食牛奶、鈣片、維生素D, 減少高磷食物的攝入［2］。

2.7 心理護理 專科護士應在接觸患者的第一時間及時開展健康教育, 將健康行為信息傳播給患者及家屬, 進而建立起伙伴式的護患關系, 能幫助患者樹立正確的健康信念, 這樣不僅能有利于護理工作的開展, 更重要的是表明對患者的尊重、體諒和理解, 消除他們的心理障礙, 控制精神抑郁的發生, 降低致殘率, 恢復勞動能力, 達到回歸社會目的。

［1］ 王海燕.腎臟病學.北京：人民衛生出版社, 1998:66.

［2］ 曾澤英.尿毒癥并發心衰的分析與護理.護士進修雜志, 2003, 18(12):1122.

2014-07-02］

130000 長春經濟技術開發區興隆山鎮衛生院