腹腔鏡探查術在不明原因急腹癥診治中的應用價值

王道軍 王 晨 徐慶春

蕪湖市第二人民醫院急診外科，安徽蕪湖 241000

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現的一類疾病，大多數需要急診手術。因其起病急，發展快，病情重，機制復雜而導致診斷和治療上的困難，臨床醫師在處理上相當棘手。近年來，隨著腹腔鏡的普遍開展和經驗積累，腹腔鏡技術已經從過去的單一診斷方式向診療結合的方向逐漸發展，手術范圍和適應癥在不斷擴大，現在腹腔鏡技術在不明原因急腹癥診治中也得到了進一步的發展和應用，尤其對臨床上不明原因急腹癥能夠進行有效的診斷和治療。該院于2009年3月—2013年5月收治的32 例不明原因急腹癥行腹腔鏡探查術患者和同時期32 例不明原因急腹癥行開腹探查術患者進行對比，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡組共32 例，男18 例，女14 例，年齡23～71 歲，平均45.7 歲。同時期開腹組有32 例不明原因急腹癥患者，男19 例，女13 例，年齡20～75 歲，平均47 歲。兩組患者性別及年齡的差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組病例均有局限或彌漫性腹膜炎體征，經過詳細詢問病史、體格檢查、實驗室檢查、X 線攝片、B 超和CT 檢查、腹腔穿刺后均未能明確診斷，臨床考慮有急診剖腹探查指征，經征得患者及其家屬同意后，分別行急診腹腔鏡探查術和剖腹探查術。

1.2 手術方法

①腹腔鏡組常規術前準備，術前置胃管和導尿管，均行氣管插管全身麻醉，在臍上或臍下切一個大約10 mm 手術切口，放入Trocar，建立人工氣腹，保持壓力在10～14 mmHg。觀察鏡進入腹腔后探查腹部，遵循“先全面，后局部。若有膿液或食物殘渣，充分吸凈后，暴露術野。根據病變部位及手術需要再在相應部位另做2～3 操作孔。根據腹腔鏡探查的結果和術者掌握的腹腔鏡技術決定是否能在鏡下完成，若不能完成則及時中轉開腹手術，必要時對懷疑的病變部位行快速病理檢查。

②開腹組術前準備同腹腔鏡組，手術切口根據患者術前檢查結果推測行左側或右側剖腹探查切口，在根據探查結果行確定性手術。若病灶不在切口同側或切口暴露病灶較困難，則根據需要再選一個切口或延長切口行確定性手術。

1.3 統計方法

采用SPSS19.0 軟件對研究數據進行統計學分析，計量資料的比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

表1 兩組患者術中及術后的各項指標對比（±s）

表1 兩組患者術中及術后的各項指標對比（±s）

組別手術時間(min)術中出血量(mL)手術切口長度(cm)術后進食時間(h)術后排氣時間(h)術后住院時間(h)住院費用(萬元)腹腔鏡組（n=32）開腹組（n=32）tP 181.6±20.5 134.7±19.5 2.390<0.05 61.4±31.3 180.6±42.6 3.082<0.05 6.5±2.4 15.5±3.2 2.856<0.05 15.1±7.2 31.2±9.5 2.945<0.05 12.3±5.8 29.2±4.7 3.042<0.05 6.5±3.2 8.4±3.8 2.396<0.05 1.2±0.8 1.4±0.5 0.679>0.05

2 結果

腹腔鏡組32 例患者全部術中明確診斷，經過腹腔鏡探查后，均補充修正了原來的診斷。完成腹腔鏡手術24 例，成功率為64.7%。6 例（17.6%）免除了非必要的剖腹探查術，10 例中轉開腹。開腹組32 例患者全部在術中探查后明確診斷。與開腹組相比，部分患者免除了非必要的剖腹探查術。雖然腹腔鏡組手術時間明顯延長，但術中出血量明顯減少，手術切口明顯變小，術后進食時間、術后排氣時間和術后并發癥方面差異有統計學意義，但患者在住院費用方面差異無統計學意義（表1）。腹腔鏡組有2例皮下淤血，未予處理。開腹組有7 例切口感染，經過換藥后痊愈，其中開腹組有1 例患者術后出現不全性腸梗阻，經過保守治療后好轉，還有1 例術后出現盆腔膿腫經過對癥治療后好轉。腹腔鏡組和開腹組患者的探查結果見表2。

表2 兩組患者疾病種類構成[n(%)]

3 討論

在臨床上對于急腹癥診斷與治療必須準確、及時、有效。若延誤治療，可能造成嚴重后果，甚至危及生命，但若出現誤診或漏診，則會給患者造成不必要的傷害。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、探查范圍廣、操作方便及并發癥少等優點[1]。急腹癥診治中要明確是否需要手術及何時進行手術[2]。Ogbonna 等[3]在對急腹癥患者的前瞻性研究中認為，有12%的開腹探查是不必要的，這和該研究總結的數據相接近。腹腔鏡手術可顯著提高確診率，對于以急性腹痛為主要癥狀的急腹癥診斷率高達89%～99%[4]，腹腔鏡手術已越來越多地應用于外科急腹癥臨床診治中[5-6]。

該組研究中，腹腔鏡技術我們對術前不明原因的腹痛全部在術中明確診斷。雖然10 病例腹腔鏡探查后未能完成手術，但對指導手術切口的選擇，避免開腹時盲目探查大切口，延長切口后增加新的創傷，其優勢較為明顯。雖然腹腔鏡在不明原因的急腹癥中不僅是一種檢查手段，更是在多數情況下可以取代常規的開腹手術[7]，如該病中的急性闌尾炎，上消化道穿孔等。但我們的體會是，在腹腔鏡探查部分空腔臟器疾病有時較困難，特別是小腸疾病，因為小腸游離度較大，特別是小的穿孔，術中尋找困難，有時不易發現，容易造成漏診。還有我院腹腔鏡起步晚，腹腔鏡技術和經驗不足，所以腹腔鏡組中轉開腹病例較多，這和很多大醫院微創中心研究數據有較大的差距，所以造成我們腹腔鏡組的手術時間較開腹組明顯延長，故在住院費用和開腹組沒有較大差距。特別需要的注意的是，對于腸梗阻患者要慎重選擇腹腔鏡探查術，尤其是有多次腹部手術史，術中風險較大，易造成臟器損傷。

Majewskiw[8]對120 例腹腔鏡診治組和310 例非腹腔鏡診治組的急腹癥患者進行前瞻性隨機對照臨床試驗后，得出以下結論：腹腔鏡診治組診斷符合率高，住院時間短，康復快，切口美觀、并發癥發生率低和死亡率低，這和我們得出的結論相吻合。對于臨床上遇到的不明原因的急腹癥患者，我們體會腹腔鏡的有下列優勢：①提高術中診斷率：由于腹腔下視野較廣，對于病灶局部觀察更加仔細，可對全腹腔進行實時、直觀的觀察，不僅能及時對許多術前診斷不明的急腹癥作出正確的診斷，同時許多病例能在腹腔鏡下完成手術治療。②術后恢復快：腹腔鏡手術因其腹腔干擾較常規開腹手術小，術后患者胃腸道功能恢復較快，患者住院時間及經濟負擔減少，最大限度的節約了寶貴的醫療資源；③避免盲目探查增加創傷，這一點在老年肥胖患者的表現愈顯突出[9]。英國學者對肥胖的闌尾炎患者進行腹腔鏡手術研究發現，腹腔鏡手術方式能夠縮短患者平均住院減少術后并發癥的發生[10]。④尤其是對在CT 和B 超等相關檢查不能確診的情況下，只要符合腹腔鏡探查指征，可以把腹腔鏡檢查當做首選的檢查手段，使急腹癥早期得到準確的診斷和及時的治療，讓急腹癥患者感受到腹腔鏡手術的微創優勢[11]。

在臨床上，遇到急腹癥患者，我們首先要排除內科疾病導致的急腹癥，如胸膜炎、過敏性紫癜、癔癥等，其次要知道對于那些循環動力學不穩定、腹腔有多次手術史、病情危重不能耐受氣腹者、嚴重腹脹等則不宜行腹腔鏡探查術，所以把握腹腔鏡探查的指征和病例的合理選擇至關重要。該院開展腹腔鏡技術時間不長，積累的臨床資料較少，在治療過程中經驗不足，希望以后能夠及時總結經驗和教訓，努力提高腹腔鏡技術，更好地為廣大的急腹癥患者服務，讓他們享受到最好、最新的理念和醫療技術。

[1]姬文超，吳廣鵬.對普外急腹癥患者應用腹腔鏡治療效果的臨床分析[J].求醫問藥，2011，9（10 下半月刊）：317-318.

[2]季加浮，步如德.普通外科疾病診治思路[M].北京：北京出版社，2009:1-12.

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[4]崔紅霞，劉敬炳，張超.腹腔鏡診治40 例急腹癥分析[J].中國實用醫刊，2011，3（8）：98-99.

[5]葛春剛，胡志杰，賀平波.腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應用[J].中華普通外科雜志,2012(21)：1320-1321.

[6]傅繼勇，陳超.急腹癥行腹腔鏡手術失敗后再手術原因分析[J].中華胃腸外科雜志，2012（15）:608-610.

[7]廖健男，邱磊，帥健剛，等.腹腔鏡診治女性不明原因下腹部急腹癥的價值[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（1）：60-61.

[8]Majewskiw.Diagnose laparoscopy for the acute abdomen and trauma[J].Surg Endose，2000,14:930-937.

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