結(jié)直腸黏液腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的臨床病理意義

李 俐 王勁松 趙建華

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院病理科，江蘇南京 210006

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病率第三位。作為結(jié)直腸癌的病理組織學(xué)亞型，黏液腺癌和印戒細胞癌在形態(tài)學(xué)上都呈現(xiàn)大量黏液分泌，但是黏液腺癌表現(xiàn)為細胞外黏液的分泌亢進，印戒細胞癌則表現(xiàn)為細胞內(nèi)黏液潴留，而且二者的分子機制也可能不同。在結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展過程中，黏液腺癌和印戒細胞癌的惡性轉(zhuǎn)化途徑可能與傳統(tǒng)的腺瘤-腺癌序列不同，這些腫瘤亞型獨特的形態(tài)學(xué)改變與腫瘤細胞的侵襲、轉(zhuǎn)移、對化療藥物的敏感性以及患者臨床預(yù)后相關(guān)[1-2]。國內(nèi)的一項研究顯示，青年人的結(jié)直腸癌組織學(xué)類型及分化較差，黏液腺癌和印戒細胞癌發(fā)病率較高[3]。對于結(jié)直腸癌術(shù)后標本，淋巴結(jié)檢出數(shù)量與患者術(shù)后生存期密切相關(guān)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后3年生存率顯著高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，用來表示陽性淋巴結(jié)數(shù)占檢出淋巴結(jié)總數(shù)比例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（lymph node ratio,LNR）是患者強有力的獨立預(yù)后因素[4]。該研究收集2011年1月—2013年12月期間在該院行外科根治性手術(shù)治療的26例結(jié)直腸黏液腺癌患者病理資料進行分析，旨在探討結(jié)直腸黏液腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的臨床病理意義，為進一步闡明黏液腺癌的病理特征提供實驗依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

表1 結(jié)直腸黏液腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與臨床病理因素比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院行外科根治性手術(shù)治療的26 例結(jié)直腸黏液腺癌患者臨床病理資料，其中男性15 例，女性11 例，年齡＜65 歲患者14 例，≥65 歲患者12 例，中位年齡60 歲（32～82 歲），腫瘤部位為左半結(jié)腸+直腸者11 例，腫瘤部位為右半結(jié)腸者15 例。

1.2 方法

根據(jù)患者性別（男vs 女）、年齡（＜65 歲vs≥65 歲）、腫瘤部位（左半結(jié)腸+直腸vs 右半結(jié)腸）進行分組，各患者外科手術(shù)切除標本肉眼檢查觸及淋巴結(jié)數(shù)為收獲淋巴結(jié)數(shù)，26 例患者共收獲淋巴結(jié)總數(shù)268 枚，每例患者收獲淋巴結(jié)中位數(shù)為10 枚（3～27枚），男性患者收獲177 枚，女性患者收獲91 枚，年齡＜65 歲者140 枚，≥65 歲者128 枚，腫瘤位于左半結(jié)腸+直腸者88 枚，右半結(jié)腸者180 枚。所有收獲淋巴結(jié)經(jīng)病理取材后，石蠟切片，H.E.染色，由2 名病理科醫(yī)師共同閱片，光學(xué)顯微鏡下診斷一致認為淋巴結(jié)內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶者為陽性淋巴結(jié)，依此確定各患者陽性淋巴結(jié)數(shù)。經(jīng)鏡下診斷，268 枚收獲淋巴結(jié)中，有腫瘤轉(zhuǎn)移的陽性淋巴結(jié)共79 枚，每例患者陽性淋巴結(jié)中位數(shù)為1 枚（0～14 枚），男性66 枚，女性13 枚，年齡＜65 歲者27 枚，≥65 歲者52 枚，腫瘤位于左半結(jié)腸+直腸者41 枚，右半結(jié)腸者38 枚。統(tǒng)計各組收獲淋巴結(jié)數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)，按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度=（陽性淋巴結(jié)數(shù)/收獲淋巴結(jié)數(shù)）×100%進行計算。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

結(jié)直腸黏液腺癌男性患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為37.29%（女性為14.29%），≥65 歲患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為40.63%（＜65 歲患者為19.29%），左半結(jié)腸+直腸部位腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為46.59%（右半結(jié)腸腫瘤為21.11%），各組兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

3 討論

雖然美國NCCN 指南明確要求每例結(jié)直腸癌手術(shù)切除標本應(yīng)常規(guī)檢查淋巴結(jié)12 枚以上，但是限于外科手術(shù)和病理技術(shù)的原因，實際工作中并不能保證每例術(shù)后活檢標本都可以達到該標準，甚至有學(xué)者提出，12 枚的常規(guī)數(shù)量尚值得商榷，并非淋巴結(jié)檢查的金標準[5]。該研究中每例患者檢出淋巴結(jié)中位數(shù)為10枚，活檢淋巴結(jié)數(shù)量并未能全部達到要求，這也與外科手術(shù)清掃范圍及病理醫(yī)師取材有關(guān)。對于不同部位、不同大小的結(jié)直腸腫瘤，外科醫(yī)生切除腸段長度以及淋巴結(jié)清掃范圍會有一定差異，術(shù)后送檢的病理標本中，腸管周圍組織中是否存在淋巴結(jié)，以及淋巴結(jié)數(shù)量的確定完全由病理醫(yī)師肉眼觸及鑒別，直接導(dǎo)致了收獲淋巴結(jié)數(shù)量的差異。此外，光鏡下對收獲淋巴結(jié)的病理檢查也存在一定缺陷，可能會有部分淋巴結(jié)存在微轉(zhuǎn)移灶而未能在H.E.染色的切片中甄別而漏檢，導(dǎo)致有腫瘤轉(zhuǎn)移的陽性淋巴結(jié)數(shù)存在誤差。利用免疫組織化學(xué)技術(shù)，檢測收獲淋巴結(jié)中細胞角蛋白（cytokeratin）有助于發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)中的腫瘤微轉(zhuǎn)移灶，提高陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)量[6]。雖然諸多因素會影響到手術(shù)切除標本中的淋巴結(jié)檢出數(shù)量，但有學(xué)者[7]認為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度仍是結(jié)直腸癌患者獨立的預(yù)后因素。目前，針對結(jié)直腸黏液腺癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度相關(guān)臨床病理因素的分析，尚未見報道，該研究在分組比較中，結(jié)直腸黏液腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與患者性別、年齡及腫瘤部位明顯相關(guān)，65 歲以上，男性，左半結(jié)腸和直腸部位的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度相對較高，這一結(jié)論還需要大樣本的臨床病理資料進一步研究驗證。

此外，陽性淋巴結(jié)對數(shù)比（log odds ratio,LODDS）也被用于評價結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其計算公式為log(陽性淋巴結(jié)數(shù)+0.5)/(陰性淋巴結(jié)數(shù)+0.5)，與LNR 相比，LODDS 可能是一個用來判斷腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移更好的預(yù)后因子[8]。對于早期的結(jié)直腸癌，形態(tài)學(xué)觀察和侵襲前沿CXCL12、p38-MAPK 等相關(guān)分子的聯(lián)合檢測也可以預(yù)測腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[9]。結(jié)直腸黏液腺癌與非黏液腺癌中也存在分子機制的差異，黏液腺癌與腫瘤的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability,MSI）有關(guān)，MSI 可能通過調(diào)控黏液的合成或降解，從而影響?zhàn)さ鞍祝╩ucin,MUC）的表達，具有高度MSI 的結(jié)直腸癌具有獨特的特征，包括低分化、黏液或印戒細胞形態(tài)，以及對化療藥物呈現(xiàn)不同的敏感性等[10]。這些差異表達將有助于進一步認識黏液腺癌的分子生物學(xué)特征，為該類型腫瘤的防治提供新的途徑。

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