腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療150例膽囊及膽總管結(jié)石的療效探討

張小青

青島市第五人民醫(yī)院外科，山東青島 266001

該次研究目的為觀察腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療150 例膽囊及膽總管結(jié)石的療效。將該院2010年7月—2014年12月收治的150 例膽囊及膽總管結(jié)石患者，按患者的治療方法分為聯(lián)合組（腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療)與開腹組,分析兩組手術(shù)療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院肝膽外科診斷為膽囊及膽總管結(jié)石的住院病人，共150 例，按患者的治療方法分為聯(lián)合組（腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療)與開腹組。聯(lián)合組90 例，平均年齡（45.2±17.2）歲，中位年齡44.5 歲，其中男性60 例，女性30 例，65 例患者在入院時(shí)有黃疸；開腹組60 例，年齡（42.6±16.5）歲，其中男性45 例，女性15 例，43 例患者在入院時(shí)有黃疸。兩組人員性別，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對(duì)象均簽定病情知情同意書，治療知情同意書、保密知情書，通過醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)、核實(shí)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有入院后的臨床資料、治療經(jīng)過完整，就診時(shí)生命體征平穩(wěn)。②膽囊及膽總管結(jié)石的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科分會(huì)關(guān)于膽囊及膽總管結(jié)石的診斷與鑒別診斷，并在入院后經(jīng)過B 超或磁共振膽囊水成像均提示膽總管結(jié)石。排除指標(biāo)：①入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)的患者。②有各種急性、慢性感染,或通過實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、內(nèi)毒素、體液培養(yǎng)以及腹部B超、CT 等實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為感染者。嚴(yán)重肝、腎功能不全,孕婦，惡性腫瘤,自身免疫性疾病者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 聯(lián)合組手術(shù)方法 對(duì)患者平臥位，通過氣管插管，靜脈下全麻，四孔法操作。穿刺孔的位置選擇在劍突下,最大化的使膽總管與穿刺孔距離最近,以便術(shù)中取石,其他三孔選擇常規(guī)膽道鏡的手術(shù)方法。維持在12 mmHg 氣腹壓力。分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈。施1 枚可吸收夾放于近端膽囊動(dòng)脈,1 枚施鈦夾放于遠(yuǎn)端,最后離斷。為了防止膽囊內(nèi)小結(jié)石墜入膽總管,膽囊管近膽總管部施可吸收夾1 枚。肝總管膽囊管結(jié)合處，選擇無血管區(qū)，然后縱行切開膽總管約0.5 cm，纖維膽道鏡從主操作孔伸入,用取石網(wǎng)取出結(jié)石。反復(fù)沖洗膽管,明確無結(jié)石殘留后放置T 管。常規(guī)切除膽囊。腋前線肋緣下穿刺孔引出小網(wǎng)膜孔引流管，右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出T 管長(zhǎng)臂。

1.3.2 開腹手術(shù)方法 對(duì)患者平臥位，通過氣管插管，靜脈下全麻。手術(shù)方法參照膽囊切除術(shù)手術(shù)治療指南進(jìn)行，切除膽囊后，切開膽總管前壁,取石,手術(shù)后用膽道鏡再次探查,反復(fù)確認(rèn)無結(jié)石，腹腔肝膽管內(nèi)留置T 管引流,關(guān)閉腹腔。

1.4 評(píng)價(jià)方法

記錄聯(lián)合組和開腹組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率、切口感染率、術(shù)后總住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將所有研究對(duì)象的資料記錄入SPSS 18.0 軟件。經(jīng)計(jì)算所有資料符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用（±s）描述，采用t檢驗(yàn);對(duì)計(jì)數(shù)資采用頻數(shù)描述，用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合組和開腹組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率、切口感染率、術(shù)后總住院天數(shù)比較

聯(lián)合組和開腹組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率、切口感染率、術(shù)后總住院天數(shù)分別為（127±19、44±9、24、3.5、8.9±2.3；97±11、231±47、89、13.8、13.2±4.6），聯(lián)合組和開腹組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率、切口感染率、術(shù)后總住院天數(shù)有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

表1 聯(lián)合組和開腹組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總住院天數(shù)比較（±s）

表1 聯(lián)合組和開腹組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總住院天數(shù)比較（±s）

組別手術(shù)操作時(shí)間(min)術(shù)中出血量（mL）術(shù)后總住院天數(shù)（d）聯(lián)合組開腹組tP 127±19 97±11 4.5<0.05 44±9 231±47 5.7<0.05 8.9±2.3 13.2±4.6 3.2<0.05

表2 聯(lián)合組和開腹組的術(shù)后疼痛率、切口感染率比較

3 討論

目前臨床上對(duì)于膽囊結(jié)石的患者基本采用腹腔鏡下膽囊切除，經(jīng)過多年的發(fā)展此手術(shù)方法已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但是研究發(fā)現(xiàn)臨床上有超過20%的膽囊結(jié)石患者在做B 超時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有膽總管結(jié)石[1]。而腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對(duì)此類病人為嚴(yán)格的手術(shù)禁忌證[2]，此類患者必須行開腹手術(shù)。隨著醫(yī)療水平的提高，國(guó)外有[3]報(bào)道了通過腹腔鏡來進(jìn)行膽總管切開，然后通過膽道鏡取石。國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院在近幾年醫(yī)療手術(shù)的提高，逐步掌握了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)[4-5]。

目前國(guó)內(nèi)有的醫(yī)院膽道鏡下治療膽囊結(jié)石，減少了患者開腹手術(shù)的痛苦。但手術(shù)有局限性，如結(jié)石較大、高位膽管結(jié)石[6]。術(shù)后易產(chǎn)生化膿性膽管炎、膽道出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥。而且傳統(tǒng)膽道鏡有眾多缺點(diǎn)如看不到膽囊內(nèi)部情況，外科器械不能直視，不能任意彎曲，對(duì)徹底取凈膽石存在疑問，猶如盲人摸象，加上傳統(tǒng)膽道鏡對(duì)于膽囊明顯炎癥、膽囊壁厚、膽囊三角與膽囊壺腹粘連嚴(yán)密時(shí)不能適用。腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療避免了此類問題[7-10]。研究[11]認(rèn)為腹腔鏡與膽道鏡適應(yīng)癥廣泛，尤其適用于原發(fā)性或繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石，由膽總管結(jié)石導(dǎo)致的急性梗阻性膽管炎,不伴有休克。但也有禁忌證如心肺功能差不能耐受氣腹者，肝十二指腸韌帶、膽囊三角由于手術(shù)引起嚴(yán)重粘連，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管明顯狹窄，膽道惡性腫瘤，凝血機(jī)制障礙，門靜脈高壓癥。腹腔鏡在手術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)性，膽囊全貌都可以觀察到，可以判別膽囊與周圍組織的粘連[12-15]。

該研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組和開腹組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率、切口感染率、術(shù)后總住院天數(shù)有差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然開腹組在手術(shù)時(shí)間上大大，縮短，但是術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率、切口感染率、術(shù)后總住院天數(shù)明顯高于聯(lián)合組。膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保既能取凈膽石，又有微創(chuàng)，并發(fā)癥少，明顯提高了患者生活質(zhì)量。

[1]牛軍,牛衛(wèi)博,張朝陽,等.腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術(shù):15年經(jīng)驗(yàn)回顧與展望[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2007，10(2):108-111.

[2]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994.

[3]Phillip EH,Carroll BJ.New technique for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Probl Gen Surg,2010,8(6):387-394.

[4]沈燁,高軍業(yè),錢錚,等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管切開取石30例臨床觀察[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,17(2):189-190.

[5]趙海峰,于大海,佟立權(quán),等.腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,17(8):820-821.

[6]田大廣,黃潔,張捷,等.LC 與EST 聯(lián)合應(yīng)用治療膽囊結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,15(8):579-581.

[7]Hong DF,Gao M,Urs B,et al.Intraoprative endoscopic sphinetero tomy during laparoscopic cholelystertomg[J].Gas Troentere,2013,6(4):448-495.

[8]何慶良,石錚,陳有挺,等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝外膽石[J].臨床外科雜志,2014,13(10):615-616.

[9]陳安平,趙聰,陳大夫,等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療細(xì)徑膽總管結(jié)石[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,25(11):673-674.

[10]陳安平,魯美麗,高珂,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)693 例報(bào)告[J].中華普通外科雜志,2014,19(2):82-84.

[11]熊沛,彭毅,周曉初,等.腹腔鏡膽道再次手術(shù)的臨床探討[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,8(3):331-332.

[12]陳安平,魯美麗,田剛,等.開腹膽道術(shù)后腹腔鏡再次膽道手術(shù)24 例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,8(9):45-48.

[13]尹思能,馬海,李青亮,等.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合(附302 例臨床分析)[J].腹腔鏡外科雜志,2011,6(4):205-207.

[14]王京立,楊敖霖,陸春雷.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合的應(yīng)用研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,6(1):19-20.

[15]龔仁華,蔡軍,范育林,等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)臨床分析[J].肝臟外科雜志,2015,14(2):99-100.