攔石網聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床研究

薛 珺 王振中 左 維 趙啟群

南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，江蘇南京 210000

隨著手術微創技術的不斷進步，微創手術治療輸尿管結石已經廣泛應用，但在治療輸尿管上段結石過程中，容易發生結石上移現象，如何防止結石上移，減少結石殘留，是泌尿外科應用微創手術治療輸尿管結石的研究熱點問題[1]。該研究對該院于2010年1月—2013年12月收治的輸尿管上段結石患者采取了攔石網聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術進行治療，分析其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共55 例，男性36 例，女性19 例，左側32 例，右側23 例，均為單側結石。結石最大直徑19 mm，病程3～16 周。其中5 例曾行體外沖擊波碎石術治療1 次，6 例曾行體外沖擊波碎石2 次或以上。術前全部患者通過泌尿系超聲、泌尿系CT 平掃或靜脈腎盂造影（IVP）等檢查，提示輸尿管.梗阻明顯，合并中、重度腎積水，輸尿管梗阻段無明顯扭曲。所有患者同時排除合并膿腎、高血壓、腎功能不全、糖尿病等其他疾病，無手術禁忌證。兩組患者一般臨床資料間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 腰麻聯合硬膜外麻醉下，取截石位，調整至頭高腳底位，選用Wolf 8/9.8 F 硬性輸尿管鏡、愛科ACU-H2C 鈥激光碎石系統、Cook 公司N-TRAP 攔石網、電視攝像系統等。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內，尋找輸尿管開口，在50 mL 注射器低壓沖水輔助下，3 F 輸尿管導管或斑馬導絲引導采用“下壓、上挑”進入輸尿管，緩慢進鏡至結石下方，撤出輸尿管導管或導絲，置入NTRAP 攔石網，沿結石與輸尿管壁間隙通過結石，打開攔石網，置入鈥激光光纖，從結石邊緣按“蠶食法”將結石打碎，碎石過程中適當牽拉攔石網，防止結石上移入腎盂。對于嵌頓較嚴重或伴息肉包裹難以放置套石籃的患者，可于結石邊緣開始碎石，待建立結石與輸尿管空隙后，再行置入攔石網。術中將結石碎片碎至1～3 mm，以利于術后結石排出，碎石后留置雙J 管一根，出院前復查KUB 明確結石殘留及雙J 管位置情況，術后2 周，復查結石排凈后拔除。術后視術中尿液混濁程度及有無發熱等酌情應用敏感抗生素1～3 d。

1.2.2 對照組 腰麻聯合硬膜外麻醉下，取截石位，調整至頭高腳低位，選用Wolf 8/9.8 F 硬性輸尿管鏡、愛科ACU-H2C 鈥激光碎石系統、電視攝像系統等設備。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內，尋找輸尿管開口，在50 mL 注射器低壓沖水輔助下，3 F 輸尿管導管或斑馬導絲引導采用“下壓、上挑”進入輸尿管，緩慢進鏡至結石下方，撤出輸尿管導管或導絲，置入鈥激光光纖，從結石邊緣按“蠶食法”將結石打碎。術中將結石碎片碎至1～3 mm，以利于術后結石排出，碎石后留置雙J 管一根，出院前復查KUB 明確結石殘留及雙J 管位置情況，術后2 周，復查結石排凈后拔除。術后視術中尿液混濁程度及有無發熱等酌情應用敏感抗生素1～3 d。

1.3 觀察指標

比較分析兩組患者手術成功率（無直徑＞3 mm 結石殘留及直徑4＞mm 結石上移至腎內為治療成功）、手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計軟件對研究數據進行統計學處理，計量資料的比較采用獨立t 檢驗，構成比采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組組患者手術成功29 例，一次性成功率為96.66%，對照組患者手術成功18 例，一次性成功率為72.00%，觀察組患者手術成功率高于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（41.91±11.15）min、（13.21±4.19）mL、（4.87±1.39）d，對照組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（31.68±12.55）min、（12.98±6.21）mL、（4.79±1.63）d，兩組手術時間差異有統計學意義（P<0.05），兩組術中出血量、術后住院時間組間差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后發高熱3 例，給予抗生素素治療好轉，1例出現腎絞痛，對癥治療癥狀緩解，并發癥發生率為13.33%，對照組患者術后發高熱2 例，給予抗生素素治療好轉，1 例出現腎絞痛，對癥治療癥狀緩解，并發癥發生率為12.00%，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2、3。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較

表3 兩組患者手術手術成功率、并發癥發生率比較

3 討論

輸尿管結石為泌尿外科常見病多發病之一，一般而言，60%～80%的患者結石可自然排出體外，但結石直徑﹥8 mm 的患者結石自然排出率較低[2]。在諸多碎石的治療方法中，鈥激光碎石具有組織損傷小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢復快等優點而被廣泛應用[3]。隨著輸尿管鏡技術的發展，其具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等特點，目前也成為治療輸尿管結石常用方法之一，是輸尿管中下段結石治療的首選，但位于上段結石容易發生上移或因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難，成功率不高[4]。陸佳蓀等[5]報道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗率達17%～36%，并分析了83 例失敗病例，失敗的原因中，結石向腎盂逃逸比例最高達76%。因此如何防止結石上移，減少結石殘留，是泌尿外科應用微創手術治療輸尿管上段結石的研究熱點問題。本研究中對照組25 例患者經輸尿管鏡鈥激光碎石術進行治療，一次性手術成功18 例，一次性成功率為72.00%，與陸佳蓀等[5]研究結果基本一致。

為避免結石上移，觀察組30 例患者采取N-TRAP 攔石網聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術進行治療，手術成功29 例，一次性成功率為96.66%，高于對照組，差異有統計學意義，這與其他學者研究的結果基本一致[6-7]。改組患者除手術時間多于對照組，術中出血量、術后住院時間以及術后并發癥發生率與對照組差異無統計學意義。本組30 例患者采取N-TRAP 攔石網聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術進行治療，效果良好。在使用N-TRAP 攔石網配合輸尿管鏡鈥激光碎石術過程中，我們有以下心得體會：①進鏡前使用速尿20 mg 靜推，可加速腎臟泌尿，使輸尿管蠕動加快，以盡量減少進鏡時結石上移的可能；②向上段進鏡時我們盡量采用三通管滴水或少量推水以保持視野清晰為準；③打開一側結石與輸尿管壁的間隙順利置入攔石網后，應從該側邊緣開始碎石，盡量保留結石與其他輸尿管壁的粘連；④對于結石息肉包裹或結石與輸尿管壁粘連嚴重的患者，可先從邊緣擊碎結石，建立縫隙后先放置攔石網并于結石上方張網固定結石，而后再行碎石；⑤碎石時須注意避免損傷攔石網，尤其是損傷攔石網柄；⑥對于積水較重，輸尿管梗阻段以上擴張大于7 mm 者，須注意隨時調整攔石網位置，以防較大碎石片上移腎盂。

總之，攔石網聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石可以有效減少結石上移腎盂的可能性，提高輸尿管上段結石碎石成功率，提高手術成功率，無不良反應，值得臨床推廣應用。

[1]Wang ZQ，Yuan L，Zhang XL，et al.Effect of tamsulosin in medical expulsive therapy for proximal ureteral calculi after ureteroscopic holmium laser lithotripsy[J].Chin Med Sci J，2014，29(2):128-130.

[2]鄭濤，石洪波，張雪君，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，3(4):328-330.

[3]Luo XM，Zhang C，Qian HJ，et al.Characteristics of patients with fluid extravasation during retrograde ureteroscopic holmium laser lithotripsy for renal calculi[J].Saudi Med J.2011 Dec；32(12):1251-1255.

[4]Cui Y，Cao W，Shen H，et al.Comparison of ESWL and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in management of ureteral stones[J].PLoS One，2014，9(2):e87634.

[5]陸佳蓀，溫機靈，溫曉飛，等.經輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗原因的分析及對策[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2010，4(20):24-26.

[6]陳剛，唐偉，尹志康，等.攔石網在輸尿管上段結石微創治療中的臨床研究[J].重慶醫科大學學報，2011，36(3):364-366.

[7]郝朝輝，張楠，單中杰，等.輸尿管鏡下氣壓彈道聯合攔石網治療輸尿管結石128 例臨床分析[J].醫護論壇，2011，18(34):190-191.