丙泊酚鎮靜在ICU機械通氣中的應用療效探討

程凡菊

江蘇省南京市東南大學醫學院附屬南京同仁醫院重癥醫學科，江蘇南京 211102

ICU 患者常常因病情需要應用機械通氣治療，以糾正低氧血癥，改善內環境，但因基礎疾病情況、人工氣道建立等客觀因素，?？梢鹪陝硬话驳炔贿m，從而產生人機對抗等應激反應，影響治療進度，故需鎮靜治療，以提高患者對呼吸治療的耐受性[1]。為此該研究將對2011年2月—2014年2月期間該院ICU 收治的90 例需行機械通氣治療的重癥患者行丙泊酚鎮靜治療的臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月—2014年2月期間該院ICU 收治的90 例需行機械通氣治療的重癥患者，其中男58 例，女32 例，年齡21～65 歲，平均（45.2±2.3）歲。嚴重創傷40 例，腦出血22 例，重癥肺感染20 例，其他8 例。所有患者均為急性呼吸衰竭或并發急性呼吸窘迫綜合征的ICU 患者，均需氣管切開或氣管插管行呼吸機機械通氣治療，且用藥前均清醒煩躁，不耐受機械通氣治療。排除阿片類藥物依賴、妊娠婦女、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分＜8分、心肝腎功能障礙不全者。

1.2 方法

積極治療原發疾病的基礎上，建立人工氣道行呼吸機正壓機械通氣，并給予丙泊酚鎮靜治療（500 mg/支）。具體操作如下：所有患者均先有靜脈推注負荷劑量0.02～1.20 mg/kg，待鎮靜效果達到RamsayⅢ級以上后，采用靜脈微量泵恒速輸注維持劑量0.5～4.0 mg/（kg·h），維持鎮靜效果至RamsayⅢ～Ⅳ級，維持24～72 h，根據患者耐受情況及生命體征情況，適當逐漸減少丙泊酚劑量直至停藥，維持鎮靜給藥期間后，每30 min 評估一次鎮靜分級，控制患者鎮靜水平于RamsayⅢ～Ⅳ級。

1.3 觀察指標

觀察丙泊酚起效時間、用藥時間、停藥后喚醒時間，并分別于治療前、用藥后2 h、停藥后，觀察呼吸（R）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血pH 值的變化。同時，記錄藥物不良反應。

1.4 鎮靜效果評定

參照Ramsay 氏分級標準進行評定[2]，Ⅰ級：患者表現為焦慮、煩躁、不安；Ⅱ級：安靜合作，定向力良好；Ⅲ級：僅對指令有反應；Ⅳ級：嗜睡，但對輕叩眉間反應敏捷；Ⅴ級：入睡，對輕叩眉間反應遲鈍；Ⅵ級：深睡，對輕叩眉間刺激無反應。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，間組比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜效果觀察

丙泊酚起效時間為17～40 s，平均（28.5±5.4）s；用藥后≥85%時間Ramsay 分級維持在Ⅲ～Ⅳ級水平，用藥時間為12～60 h，平均（37.5±5.6）h；停藥后喚醒時間5～15 min，平均（7.5±1.2）min。丙泊酚用藥前后呼吸循環參數觀察指標改變詳見表1。

2.2 藥物不良反應

鎮靜治療后，出現輕微藥物不良反應14 例（15.6%），其中惡心、嘔吐4 例，血壓降低3 例，心率減慢7 例，經對癥處理后，均得以改善，無嚴重藥物不良反應。

3 討論

機械通氣是ICU 病房臨床常用救治措施之一，但部分清醒患者因各種客觀因素及心理作用的影響，在機械通氣可能引起緊張、煩躁等不耐受情況，而出現人機對抗現象，不但會給醫護人員救治帶來極大困難，而且還會增加患者的代謝及氧耗，加重器官組織缺氧，影響臨床預后質量[3]。為避免患者人機對抗發生，提高ICU 患者機械通氣的依從性和耐受性，充分合理的鎮靜治療在機械通氣治療中突顯地尤為重要。

表1 90 例ICU 患者用藥時各時間點的觀察指標比較（n=90，±s）

表1 90 例ICU 患者用藥時各時間點的觀察指標比較（n=90，±s）

注：與治療前比較，※P＜0.05。

時間點R（次/min）治療前用藥后2 h停藥后37.5±4.7 22.7±5.2※20.1±4.3※HR（次/min）SaO2（%）PaO2（mmHg）146.2±25.4 116.7±24.9※94.5±15.7※83.5±4.7 93.2±3.8※97.5±3.7※54.3±6.8 82.4±7.2※94.1±8.2※PaCO2（mmHg）動脈血pH 值50.2±5.7 42.5±4.8※39.2±5.3※7.3±0.2 7.4±0.3※7.4±0.4※

ICU 臨床所用鎮靜藥種類繁多，既往臨床常采用巴比妥類、阿片類、地西泮等藥物作為ICU 機械通氣的鎮靜劑，但上述鎮靜劑的鎮靜程度相對不易控制，且消除半衰期較長，停藥后完全清醒時間較長，另外，藥物不良反應較多，尤其是阿片類藥物因其具有成癮作用，而不建議長期臨床應用[4～5]。因此，在選擇ICU 機械通氣鎮靜劑時，應選擇鎮靜起效快、作用強、鎮靜程度易控制、消除半衰期短，并對呼吸循環功能影響小、藥物不良反應輕微的藥劑[6]。

丙泊酚是一種烷基酚類新型短效靜脈麻醉藥物，其麻醉誘導起效速度快，半衰期短，體內無蓄積，停藥后可迅速清醒，且本品鎮靜深度具有劑量依賴性，在給藥期間通過調節輸注速度，可有效保持患者機體內有效血藥濃度，進而達到理想的鎮靜深度，減少患者對呼吸機的對抗，且清醒迅速，對呼吸及循環系統抑制作用小，從而降低患者代謝速率，減少氧耗和氧需，減輕各器官的代謝負擔[7]；與此同時，術中經靜脈給藥后，本品還可發揮明顯的抗焦慮、抗痙攣和肌肉松弛的作用，使患者產生短暫的順行性遺忘，減少患者產生治療的痛苦記憶，減輕患者焦慮、躁動，其作用機制為丙泊酚可抑制脂質過氧化作用，并清除自由基，減輕興奮性氨基酸堆積，增強γ-氨基丁酸作用[8]；另外，本品因可拮抗中樞神經的多巴胺D2 受體，因而可有效抑制嘔吐，避免用藥后嘔吐發生。本文研究結果顯示，丙泊酚平均起效時間為（28.5±5.4）s；平均停藥后喚醒時間（7.5±1.2）min；用藥后≥85%時間Ramsay 分級維持在Ⅲ～Ⅳ級水平。結果表明，對ICU 清醒且易躁動的患者進行機械通氣治療中，行丙泊酚鎮靜治療的鎮靜起效迅速，長時間鎮靜后無明顯蓄積，停藥后丙泊酚被機體迅速清除，易于蘇醒，利于恢復自主呼吸功能，且該鎮靜劑的鎮靜效果控制良好，有利于開展機械通氣，提高機體氧供。在用藥后，90 例患者的R、HR 及PaCO2均低于用藥前，SaO2、PaO2及動脈血pH 值均高于治療前。結果表明，丙泊酚可改善ICU 機械通氣患者呼吸頻率、血氧飽和度、氧合指數，以利于機械通氣治療的開展。

然而，因患者對鎮靜劑反應存在個體差異，且麻醉鎮靜后機體各種反應相對減弱，易發生各種并發癥，尤其是在負荷劑量誘導和維持治療中，可能對心血管系統產生一定的抑制作用。據相關報道[9]，若超過10 mg/（kg·h）的濃度患者可能于用藥10 min 內出現血壓降低、心率減緩等癥。分析可能與本品擴張外周血管平滑肌、抑制血管運動中樞、阻斷交感神經末梢釋放去甲腎上腺素有關，因而臨床用藥期間，需根據患者生命體征變化、原發疾病控制情況及患者耐受情況，合理調整用藥濃度及使用時間，以保持血流動力學穩定。

綜上所述，在ICU 機械通氣中應用丙泊酚鎮靜，鎮靜迅速、蘇醒較快，可有效避免人機對抗情況發生，并保持呼吸循環穩定，有助于提高臨床救治效果，且不良反應小，值得臨床應用和推廣。

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