中國蕁麻疹診療指南(2014版)

中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組

中國蕁麻疹診療指南(2014版)

中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組

一、定義

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應。臨床上特征性表現為大小不等的風團伴瘙癢,可伴有血管性水腫。慢性蕁麻疹是指風團每周至少發作2次,持續≥6周者[2]。少數慢性蕁麻疹患者也可表現為間歇性發作。

二、病因

急性蕁麻疹常可找到病因,但慢性蕁麻疹的病因多難以明確。通常將病因分為外源性和內源性[2-3]。外源性因素多為暫時性,包括物理刺激(摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等)、食物(動物蛋白如魚、蝦、蟹、貝殼類、蛋類等,植物或水果類如檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等,腐敗食物和食品添加劑)、藥物(免疫介導的如青霉素、磺胺類藥、血清制劑、各種疫苗等,或非免疫介導的肥大細胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等)、植入物(人工關節、吻合器、心臟瓣膜、骨科的鋼板、鋼釘及婦科的節育器等)以及運動等。內源性因素多為持續性,包括肥大細胞對IgE高敏感性、慢性隱匿性感染(細菌、真菌、病毒、寄生蟲等感染,如幽門螺桿菌感染在少數患者可能是重要的因素)、勞累或精神緊張、針對IgE或高親和力IgE受體的自身免疫以及慢性疾病如風濕熱、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等。特別指出,慢性蕁麻疹很少由變應原介導所致[2-3]。

三、發病機制

蕁麻疹的發病機制至今尚不十分清楚,可能涉及感染、變態反應、假變態反應和自身反應性等。肥大細胞在發病中起中心作用,其活化并脫顆粒,導致組胺、白三烯、前列腺素等釋放,是影響蕁麻疹發生、發展、預后和治療反應的關鍵[3]。誘導肥大細胞活化并脫顆粒的機制包括免疫性、非免疫性和特發性。免疫性機制包括針對IgE或高親和力IgE受體的自身免疫、IgE依賴的以及抗原抗體復合物和補體系統介導等途徑;非免疫性機制包括肥大細胞釋放劑直接誘導,食物中小分子化合物誘導的假變應原反應,或非甾體抗炎藥改變花生烯酸代謝等;還有少數蕁麻疹患者目前尚無法闡明其發病機制,甚至可能不依賴于肥大細胞活化[2-4]。

四、臨床表現及分類

蕁麻疹臨床表現為風團,其發作形式多樣,多伴有瘙癢,少數患者可合并血管性水腫。按照發病模式,結合臨床表現,可將蕁麻疹進行臨床分類[2]。不同類型蕁麻疹其臨床表現有一定的差異,見表1。

五、診斷與鑒別診斷

1.病史及體檢:應詳盡采集病史和全面體檢,包括可能的誘發因素及緩解因素,病程,發作頻率,皮損持續時間,晝夜發作規律,風團大小、數目,風團形狀及分布,是否合并血管性水腫,伴隨瘙癢或疼痛程度,消退后是否有色素沉著,既往個人或家族中的過敏史、感染病史、內臟疾病史、外傷史、手術史、用藥史,心理及精神狀況,月經史,生活習慣,工作及生活環境以及既往治療反應等。

表1 蕁麻疹的分類及其定義

2.實驗室檢查:通常蕁麻疹不需要做更多的檢查。急性患者可檢查血常規,了解發病是否與感染或過敏相關。慢性患者如病情嚴重、病程較長或對常規劑量的抗組胺藥治療反應差時,可考慮行相關的檢查,如血常規、便蟲卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細胞沉降率、C反應蛋白、補體和各種自身抗體等。必要時可以開展變應原篩查、食物日記、自體血清皮膚試驗(ASST)和幽門螺桿菌感染鑒定,以排除和確定相關因素在發病中的作用[5]。IgE介導的食物變應原在蕁麻疹發病中的作用是有限的,對變應原檢測結果應該正確分析。有條件的單位可酌情開展雙盲、安慰劑對照的食物激發試驗。

3.分類診斷:結合病史和體檢,將蕁麻疹分為自發性和誘導性。前者根據病程是否≥6周分為急性與慢性,后者根據發病是否與物理因素有關,分為物理性和非物理性蕁麻疹,并按表1定義進一步分類。可以有兩種或兩種以上類型蕁麻疹在同一患者中存在,如慢性自發性蕁麻疹合并人工蕁麻疹。

4.鑒別診斷:主要與蕁麻疹性血管炎鑒別,后者通常風團持續24 h以上,皮損恢復后留有色素沉著,病理提示有血管炎性改變。另外還需要與表現為風團或血管性水腫形成的其他疾病如蕁麻疹型藥疹、血清病樣反應、丘疹性蕁麻疹、金黃色葡萄球菌感染、成人Still病、遺傳性血管性水腫等鑒別。

六、治療

1.患者教育:應教育蕁麻疹患者,尤其是慢性蕁麻疹患者,本病病因不明,病情反復發作,病程遷延,除極少數并發呼吸道或其他系統癥狀,絕大多數呈良性經過[6-7]。

2.病因治療:消除誘因或可疑病因有利于蕁麻疹自然消退[6-7]。治療上主要從以下幾方面考慮:①詳細詢問病史是發現可能病因或誘因的最重要方法;②對誘導性蕁麻疹,包括物理性與非物理性蕁麻疹患者,避免相應刺激或誘發因素可改善臨床癥狀,甚至自愈;③當懷疑藥物誘導的蕁麻疹,特別是非甾體抗炎藥和血管緊張素轉換酶抑制劑時,可考慮避免(包括化學結構相似的藥物)或用其他藥物替代;④臨床上懷疑與各種感染和(或)慢性炎癥相關的慢性蕁麻疹,在其他治療抵抗或無效時可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療,部分患者可能會受益。如抗幽門螺桿菌的治療對與幽門螺桿菌相關性胃炎有關聯的蕁麻疹有一定的療效;⑤對疑為與食物相關的蕁麻疹患者,鼓勵患者記食物日記,尋找可能的食物并加以避免,特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態反應性蕁麻疹;⑥對ASST陽性或證實體內存在針對FcεRIa鏈或IgE自身抗體的患者,常規治療無效且病情嚴重時可酌情考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。

3.控制癥狀:藥物選擇應遵循安全、有效和規則使用的原則,以提高患者的生活質量為目的。推薦根據患者的病情和對治療的反應制定并調整治療方案。見圖1。

圖1 慢性蕁麻疹治療流程

(1)一線治療:首選第二代非鎮靜或低鎮靜抗組胺藥,治療有效后逐漸減少劑量,以達到有效控制風團發作為標準。為提高患者的生活質量,慢性蕁麻疹療程一般不少于1個月,必要時可延長至3～6個月,或更長時間。第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切,但因中樞鎮靜、抗膽堿能作用等不良反應限制其臨床應用。在注意禁忌證、不良反應及藥物間相互作用等前提下,可酌情選擇。常用的一代抗組胺藥包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、異丙嗪、酮替芬等,二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等。

(2)二線治療:常規劑量使用1～2周后不能有效控制癥狀,考慮到不同個體或蕁麻疹類型對治療反應的差異,可選擇:更換品種或獲得患者知情同意情況下增加2～4倍劑量;聯合第一代抗組胺藥,可以睡前服用,以降低不良反應;聯合第二代抗組胺藥,提倡同類結構的藥物聯合使用如氯雷他定與地氯雷他定聯合,以提高抗炎作用;聯合抗白三烯藥物,特別是對非甾體抗炎藥誘導的蕁麻疹。

(3)三線治療:對上述治療無效的患者,可以考慮選擇以下治療[6-9]:環抱素,每日3～5 mg/kg,分2～3次口服。因其不良反應發生率高,只用于嚴重的、對任何劑量抗組胺藥均無效的患者。糖皮質激素,適用于急性、重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹,潑尼松30～40 mg(或相當劑量),口服4～5 d后停藥,不主張在慢性蕁麻疹中常規使用。免疫球蛋白如靜脈注射免疫球蛋白,每日2 g,連用5 d,適合嚴重的自身免疫性蕁麻疹。生物制劑,如國外研究顯示,奧馬珠單抗(omalizumab,抗IgE單抗)對難治性慢性蕁麻疹有肯定療效[10]。光療,對于慢性自發性蕁麻疹和人工蕁麻疹患者在抗組胺藥治療的同時可試用UVA和UVB治療1～3個月。

(4)急性蕁麻疹的治療:在積極明確并祛除病因以及口服抗阻胺藥不能有效控制癥狀時,可選擇糖皮質激素:潑尼松30～40 mg,口服4～5 d后停藥,或相當劑量的地塞米松靜脈或肌內注射,特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹;1∶1 000腎上腺素溶液0.2～0.4 ml皮下或肌內注射,可用于急性蕁麻疹伴休克或嚴重的蕁麻疹伴血管性水腫。

(5)誘導性蕁麻疹的治療:誘導性蕁麻疹對常規的抗組胺藥治療相對較差,治療無效的情況下,要選擇一些特殊的治療方法[1,6-9],見表2。

表2 部分誘導性蕁麻疹的治療選擇

(6)妊娠和哺乳期婦女及兒童的治療:原則上,妊娠期間盡量避免使用抗組胺藥物[11]。但如癥狀反復發作,嚴重影響患者的生活和工作,必須采用抗組胺藥治療時,應告知患者目前無絕對安全可靠的藥物,在權衡利弊情況下選擇相對安全可靠的藥物如氯雷他定等。大多數抗組胺藥可以分泌到乳汁中。比較而言,西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平較低,哺乳期婦女可酌情推薦上述藥物,并盡可能使用較低的劑量。氯苯那敏可經乳汁分泌,降低嬰兒食欲和引起嗜睡等,應避免使用。

非鎮靜作用的抗組胺藥同樣是兒童蕁麻疹治療的一線選擇[11-12]。不同的藥物其最低年齡限制和使用劑量有顯著的差別,應遵循藥物說明書規范使用。同樣,在治療無效的患兒中,可聯合第一代(晚上使用)和第二代(白天使用)抗組胺藥物治療,但要關注鎮靜類抗組胺藥給患兒學習等帶來的影響。

(7)中醫中藥:中醫療法在治療蕁麻疹中有一定的療效,需辯證施治。

執筆者郝飛、陸前進、宋志強

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2013-12-12)

(本文編輯:尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.019

執筆者單位:400038重慶,第三軍醫大學西南醫院皮膚科(郝飛、宋志強);中南大學湘雅二醫院皮膚科(陸前進)

本指南在2007版[1]基礎上,結合近年來國內外研究進展,主要由中華醫學會皮膚性病學分會免疫學組成員反復討論和修改而成,供國內同行參考。參加本指南修訂的人員有(排名不分先后):張建中、趙辨、畢志剛、陸前進、郝飛、顧恒、郭在培、劉彥群、肖汀、徐金華、姚志榮、馬琳、邱湘寧、鄧丹琪、杜娟、李惠、李巍、劉玲玲、陸東慶、潘萌、涂彩霞、謝志強、李鄰峰、金江、呂新翔、夏濟平、張小鳴、張理濤、王培光、林有坤、趙明、姚煦、楊慧敏、盧彬、馮愛平、楊玲、朱蓮花、農祥、張峻嶺、宋志強、朱武。