單打道德牌難走出“囚徒困境”

文__林永芳

單打道德牌難走出“囚徒困境”

文__林永芳

關于醫改，全國“兩會”伊始，就有幾則標志性的熱點新聞。一是廣東潮州發生嚴重辱醫事件，一酒后急性酒精中毒患者經搶救無效死亡，家屬糾集100多人押著值班醫生游行辱罵半小時，被游行的年輕醫生邊走邊哭。二是南京口腔醫院護士陳星羽被打案有了新進展，被打護士雙下肢癱瘓，打人夫婦一個被刑拘，一個被免職。三是鐘南山代表在“兩會”上痛批醫改，說“全世界的醫生是靠技術吃飯的，而中國的醫生是靠賣藥、用設備、開檢查來生存的，公信力當然是受到質疑的，與其說是醫生的道德缺陷，還不如說是醫院的功利性體制嚴重歪曲造成的”。

是的，醫患關系之緊張，已是不爭的事實。僅近期見諸報道的惡意傷醫事件就有多起：浙江一懷孕護士被毆打導致腦震蕩先兆流產；河北易縣醫生被患者殘忍割喉……人們痛心：這難道就是我們想要的世界？醫患雙方本是相互依存，而非你死我活的敵人，合作則雙贏，對抗則雙輸，這是基本常識。是什么讓我們動輒“不憚以最大的惡意揣測對方”而陷入“雙輸”的泥潭？

博弈論中有個經典案例叫“囚徒困境”，說的是兩個嫌犯被分別關在不同屋子里接受審訊。警察告訴他倆：若都不認罪，就各判刑一年；若都招供，各判八年；若一個招供而另一個拒不認罪，則招供的放出去，抵賴的判十年。供認，還是不供認？于是，幾乎絕大多數囚徒都會選擇供認。因為，不管同伙怎么做，供認都是自己的最優選擇：如果同伙不招供，自己招則放出去，不招則判一年，招比不招好；如果同伙招供，自己招則判八年，不招則判十年，招還是比不招好。結果，兩個嫌犯都招了，各判八年。可，如果兩人都拒不認罪，各判一年，不是更好嗎？最惡劣的“囚徒困境”是，若一人犯罪而另一人無辜，則犯罪者會為了減刑而冤枉清白者，結果，犯罪者因坦白而輕判，蒙冤者反而因拒不認罪而遭重判。

今天的醫患雙方其實就深陷“囚徒困境”之中——人人都在互不信任之下追逐個人利益最大化，結果兩敗俱傷；甚至，昧著良心則名利雙收，潔身自好反而舉步維艱。

如何走出這一惡性循環？這里，固然有道德的因素，可更多的是道德之外的“體制設定”使然——“警察”制定的那套“認罪減刑”規則，簡直就像高效引擎，把所有囚徒引向“互疑并雙輸”。此際，光靠“囚徒”們的道德約束，靠思想政治教育，也許可以偶爾出那么一兩個忠貞不屈的“勇士”，卻無法從根本上扭轉“互害”的大局。畢竟，誰讓人類與生俱來就有趨利避害的生物學本能呢？

假如改變一下“系統設置”，比如規定，若招供之后對方拒不認罪，則按誣陷罪來重罰招供者，那么，選擇“不招供”的囚徒一定會呈幾何級數增長，比任何道德說教都更有效。

現行醫療體制有太多“逼良為娼”的“系統設置”，足以扼殺許多醫者潔身自好做“良醫”的念頭——比如，按藥品加成的規定，醫院購藥后可以加價15%賣出，這不是鼓勵醫院盡可能多采購昂貴的藥嗎？傻瓜都知道，昂貴的藥，加成獲利也就多。又如，新藥定價高、舊藥定價低，這不是鼓勵醫院多開新處方、大處方，少用物美價廉的舊藥嗎？廉價好藥怎能不嚴重虧損并消亡？醫療服務價格（醫療技術的報酬）被限制在一個不合理的低水平，醫院不靠多開檢查多開藥來養活自己，難道指望它賠本賺吆喝？

切莫讓“良醫”太過吃虧。代價太大的東西，注定很難遍地開花，遑論可持續。說到底，要破解醫療腐敗與“醫鬧”并存之結，關鍵還得從政策設計上下功夫，由具有“系統設置權”的那個“最尊貴的囚徒”——政府，出來營造一個有利于“良醫”茁壯成長的體制環境。譬如，通過取消藥品加成，削弱原來醫院15%加成體制之下賣貴藥的動力；通過實施醫保“總額預付”，使藥品從醫院的收入變成醫院的成本，促使醫院設法壓低購藥成本；又如，實行政府購買公共醫療服務、且對公立和民營醫療機構一視同仁，從而讓民營醫院有機會平等參與市場競爭；再如，改變公共財政補償的方式，由直接補給公立醫院，改為發放代金券等方式“補給需方”，讓受益者自主選擇服務提供者……

也許，沒有哪項措施可以立竿見影，正如世上沒有一帖除百病的藥一樣。但只要“道德示范”與“制度保障”雙管齊下，沿著正確的思路持續打好“組合拳”，終能走出今日困境。