公立醫院績效管理的規律與趨向—以北京安貞醫院改革措施的歷史演進為例

聶曉敏

（作者為首都醫科大學附屬北京安貞醫院副主任醫師）

黨的十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》進一步明確了加快公立醫院改革的重點，即建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度。績效管理是醫院運行的重要內容和實現手段，其水平高低直接影響著醫院的競爭力和持續發展能力，涉及績效考核、收入分配、人力資源等方面，是公立醫院改革的樞紐環節。

近年來安貞醫院績效管理改革歷程及主要特點

第一階段：改革初期以提高經營效益為主導的醫院管理模式，職能機構是改革辦公室（1992～2007年）。改革辦成立之初，試行以經濟效益為主體的臨床科室承包方案，探索收支結余獎金分配制度，形成以“（收入-支出）×提成比例”為基礎的獎金分配方法，這是績效獎金管理探索的開端。在當時背景下，這種方式增強了科室增收節支意識，一定程度上達到了控制成本、增加效益的目的。但同時在利益驅動下，醫務人員把注意力集中在增加收入上，科室追求“含金量”高或收效大的醫療項目，更多地考慮部門和個人利益，關注經濟利益大于社會效益，關注眼前利益大于長遠利益。

第二階段：以加強醫院系統管理和綜合協調為主導的管理模式，職能機構是經濟管理辦公室（2007～2013年）。2007年，改革辦公室更名為經濟管理辦公室。這一時期，經濟管理辦公室將平衡計分卡運用到績效管理工作中，確定財務收益、客戶關系、內部流程、學習成長等四個維度21項關鍵績效指標，貫徹“多勞多得，優勞優酬”的獎勵原則，以“突出重點、兼顧一般”作為戰略發展的主要舉措，形成“安貞醫院績效管理系統”。這一以工作效率、經濟效益為主要內容的綜合目標考核體系，不僅使醫院從質量效益型管理中取得經濟效益，也對緩解病人看病難、看病貴的矛盾起到了積極作用，產生一定的社會效益。但這種管理方式仍突出以醫院經濟效益為主的導向，同時缺乏長遠和可持續發展的制度保障。

第三階段：以提高運營水平和可持續發展能力為主導的管理模式，職能機構是績效與學科管理辦公室（2013～迄今）。2013年初，經濟管理辦公室更名為績效與學科管理辦公室，按照北京市醫院管理局績效考核工作要求，突出公立醫院宗旨，積極探索建立多角度、多層次綜合比較分析影響醫院績效的考核指標體系。考核指標體系由定量指標和定性指標構成，權重分別占70%和30%，定量考核指標主要從社會滿意、管理有效、運營高效和發展持續等四個維度進行考核，定性考核主要從辦院方向、年度重點任務落實、平安醫院建設和醫院文化建設等四個方面進行考核。這種績效考核的突出特點是把公益性轉化成能夠量化的考核指標，強調以維護公立醫院的公益性質為宗旨，將結果考核與過程評價相統一，為患者提供更優質的服務。同時，圍繞醫院自身發展戰略和理念，逐步建立學科建設與管理機制，及時跟進學科建設工作的相關獎勵措施，為醫院的可持續發展奠定基礎。

公立醫院績效管理改革的基本規律和發展趨勢

成本核算將繼續是公立醫院績效管理改革的基本內容。醫療成本既是體現醫療服務和管理水平的重要指標，也是考核臨床醫技科室和職能管理部門工作的重要依據。在完成醫療服務、保證服務質量的前提下，醫療成本越低，醫院管理水平就越高。從安貞醫院績效管理改革的進程看，成本核算并基于此進行成本管理，始終是公立醫院績效管理改革的基本內容，不同的是成本核算的理念和價值正在發生深刻變化。在改革初期，成本核算更多由醫院、科室兩級的收入分配驅動，因為政府對公立醫院的預算補貼力度下降，而控制醫療成本成為提高醫務人員收入和增強醫院服務能力的關鍵抓手。從安貞醫院的實踐來看，改革辦公室一開始就注重運用效益優化理論，加強科室核算，并逐步引進“成本核算系統”，重點對人力、物耗、設備、運行、辦公等成本進行統計，在考核分配方案中，逐步增加成本的權重，為全成本核算奠定基礎。

績效評價將成為公立醫院績效管理改革的核心內容。對公立醫院進行績效考核，對一定時期內的社會效益、工作效率、服務水平、投入產出、醫療質量和發展能力進行綜合評定，是公立醫院績效管理改革的基本方向和重要手段，有利于引導公立醫院強化公益性經營意識，加強科學管理，充分調動醫務人員的積極性和潛在能力。安貞醫院較早開展績效評價，較早引入“安貞醫院績效管理系統”。2012年5月，北京市醫院管理局啟動對22家市屬醫院的績效考核工作，這是國家首次由政府對醫院實行績效考核，也是北京市醫改的重要內容。根據此要求，安貞醫院經濟管理辦公室開始負責全院績效考核工作進程并更名為績效與學科管理辦公室，開展院、科兩級績效考核已成為安貞醫院績效管理改革的核心內容。

公立醫院績效管理改革將從優化收入分配向更加重視專業平臺和崗位發展轉變。公立醫院績效管理改革以醫務人員為主力軍，其方向歷經以當期獎懲為手段向以增強學科發展、提供發展平臺為導向的重要轉變。安貞醫院近20年來績效管理改革的歷程就很有說明性。面對醫療市場越來越激烈的競爭，在改革辦公室和經濟管理辦公室階段，不管是成本核算還是績效考核，都在以經濟杠桿和價值規律為重點對醫務人員進行有效激勵，提高科室效率、改進醫療服務。而2013年更名為績效與學科管理辦公室后，在進一步完善績效考核與獎勵分配機制的基礎上，逐步建立學科建設與管理機制，及時跟進醫院各部門學科建設情況并制定相關獎勵措施，促進醫院學科發展。這種調整代表著大型公立醫院績效管理改革的重要方向，即對醫務人員的激勵基礎從改善收入分配向優化發展平臺轉變，對醫務人員的聚攏條件從豐富物質條件向強化學科優勢轉變。

公立醫院績效管理改革以醫務人員為核心向以醫務人員和病人并重轉變。醫務人員是醫院提供醫療服務的主體和關鍵，公立醫院績效管理改革的重要內容就是調動醫務人員的積極性、主動性和創造性，支撐醫院更好發揮服務社會的公益功能，因此，公立醫院績效管理改革的重點首先是醫務人員。從安貞醫院的實踐看，改革辦公室成立后，為了滿足患者醫療需求，醫院管理首先側重以經濟效益為主導的激勵模式，引導醫務人員提高醫療服務供給，調動職工的工作積極性，特別是對心臟內、外科的快速發展起到了積極的促進作用。自2007年更名為經濟管理辦公室后，績效管理改革更加注重將醫務人員和病人一并納入考核對象，更加重視服務對象在改革措施制定和改革效果評價中的作用。

績效管理改革必將更加重視信息技術的集成和信息系統的應用。信息化是在服務規模和業務水平達到一定水平后醫院獲得持續發展力、增強競爭力的有效途徑，也是支撐醫院推動改革、實現精細化管理的重要手段。從安貞醫院的實踐看，信息化建設越來越成為醫院業務發展、推動醫院績效管理改革的重要抓手。2000年，改革辦公室全部實現辦公計算機化，積極推進信息化工作進程。2012年，以績效管理為契機研發“績效管理系統”軟件，為各科室、各職能部門和院領導提供及時全面的管理信息。可以說，信息技術的集成和信息系統的應用使得公立醫院特別是大型公立醫院精細化管理有了可靠保障，使醫院績效管理改革的可預期性、可控制性和可測度性都明顯增強。隨著大數據時代的到來和移動終端的廣泛應用，公立醫院績效管理改革信息化、數據化的程度必將持續提高。

公立醫院績效管理改革將更加主動貼近經濟社會全面深化改革的方向。一方面，公立醫院績效管理改革不是在封閉系統內進行的，全面深化改革的經濟社會是公立醫院績效管理改革的總環境和總條件。從安貞醫院的實踐看，員工收入分配、運營成本核算、科室績效考核等措施的出臺，其背后都有經濟社會總環境這只手的作用。另一方面，國家醫療體制改革特別是公立醫院改革的基本方向和主要精神，是公立醫院績效管理改革的總指揮棒和總開關。安貞醫院績效與學科管理辦公室的成立就與北京市醫院管理局強化市屬醫院績效考核工作有著直接關系，它負責牽頭組織、協調有關部門將醫管局的任務指標逐層分解，確定院、科兩級績效考核指標體系。

結語

公立醫院績效管理改革必須順應公立醫院改革的要求，更加重視信息技術的集成和信息系統的應用，堅持以成本核算作為基本內容、績效評價作為核心內容，從以醫務人員為核心向以醫務人員和病人并重轉變，從優化收入分配向更加重視專業平臺和崗位發展的轉變，不斷體現公益性的根本屬性、有效提供優質醫療服務，努力實現服務人民群眾健康的根本使命。必須更加主動順應經濟社會全面深化改革的方向，既要密切關注黨的十八屆三中全會對我國經濟社會全面深化改革做出的總部署、總動員，重點關注和積極應對與公立醫院發展環境緊密相關的重大變化，又要適應政府辦醫職責和公立醫院改革更加突出“公益性”的特點，與醫改和政府對醫院的績效考核目標更加一致，有效配合，更加突出績效管理改革“牽動性”的引擎功能，以績效管理改革促進公立醫院各項改革的積極推進和各項工作的順利開展。