前列腺增生合并輸尿管結石微創治療93例臨床觀察

西安黃河醫院（西安710043） 杜鶴寧

收集2010年3月至2014年2月我們觀察的前列腺增生合并輸尿管結石93例，用兩種不同方法進行治療，先分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集前列腺增生合并輸尿管結石93例，年齡55～78歲；其中，前列腺增生I度24例，Ⅱ度38例，Ⅲ度31例；輸尿管結石單側64例，雙側輸尿管結石29例；輸尿管上段結石24例，中段40例，下段29例；結石大小0．4cm×0．6cm～2．0cm×2．3cm；合并慢性支氣管炎12例，高血壓病8例，腦梗死6例，冠心病4例。所有患者術前均行手術耐受性評估能夠耐受手術。93例均經B超、腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVP）和CT檢查作出診斷，排除嚴重感染，嚴重腎功能不全、孤立腎、腎積水、泌尿系畸形、腎輸尿管手術史。

2 分組及治療 根據治療方法的不同分為兩組，A組48例行經尿道前列腺等離子汽化電切術同期聯合經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療，B組45例采用經尿道前列腺電氣化術及鈥激光碎石術同期手術治療，兩組患者年齡、結石大小、前列腺體積、IPSS評分比較差異均無統計學意義（P＞0．05）。具體步驟：A組先采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，上段結石用套石籃固定結石，碎石成功后置“J”管；再行經尿道前列腺等離子汽化電切術。若前列腺中葉、側葉增生明顯，輸尿管進鏡困難者可先行前列腺等離子汽化電切術，然后再行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。B組從尿道外口往膀胱內插入 Wolf F 8．0－9．8硬輸尿管鏡，找到輸尿管口后，往輸尿管內插入F4輸尿管導管，沿導管插入輸尿管鏡達結石位置，盡量調小沖水壓力及流量，從操作孔內插人鈥激光傳導光纖并抵住結石，發射鈥激光將結石逐漸擊碎成粉末狀或直徑＜0．3cm石屑。發生結石移位則用套石籃將結石套住再繼續碎石，術中常規留置雙“J”管。碎石成功后退出輸尿管鏡，插入前列腺電氣化鏡，以鏟狀汽化電極由膀胱頸向精阜方向分段汽化切除前列腺增生組織。

3 統計學方法 用SPSS 11．0統計學軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

4 結 果 兩組手術均一次成功。A組平均手術時間80．5min，無大出血、電切綜合征等并發癥；B組平均手術時間76．8min，無明顯出血，未發生血塊阻塞或繼發性大出血，3例有不同程度的尿頻、尿急和尿痛，經對癥治療好轉。兩組術后均留置尿管3～5d，住院5～7d，術后1個月后復查KUB或B超顯示排尿通暢，結石均排凈，取出雙“J”管，無尿道狹窄或其他并發癥發生。6個月后隨訪，結果顯示兩組治療后國際前列腺癥狀評分（IPSS）評分、生活質量評分（QOL）評分、最大尿流率（MFR）及殘余尿量（RU）均優越于治療前（P＜0．05），提示兩組治療療效確切；而治療后A組I PSS評分、QOL 評分優越于 B 組 （P＜0．05），MFR、RU比較無顯著性差異（P＞0．05），見附表。

附表 兩組方法治療6個月后隨訪結果

討 論

經尿道前列腺電切術（TURP），尤其是當患者年齡較大、合并有心、肺等嚴重疾病時是臨床上治療良性前列腺增生的黃金標準。經輸尿管鏡氣壓彈道碎石（URSL）具有手術時間短、碎石能力強、容易操作、安全等特點，臨床已廣泛使用。但對于前列腺增生患者合并輸尿管結石，能否同期行腔鏡下治療卻有不同認識。有研究認為，前列腺增生是輸尿管鏡手術的相對禁忌證［1］，因為增生的前列腺腺體使膀胱頸抬高，輸尿管鏡的進鏡方向較正常狀態發生改變，輸尿管鏡上行困難，不易到達輸尿管上段且易發生輸尿管穿孔等并發癥，若增生的腺體嚴重凸向膀胱，則可使輸尿管口位置和開口方向發生改變，造成尋找輸尿管口困難或引導導絲不能置人輸尿管內［2］。但隨著前列腺電切術和輸尿管鏡術操作經驗的豐富，以及新一代輸尿管鏡鏡體細且有一定彈性，稍彎曲而不會改變視野形狀，使同期施行前列腺電切術和輸尿管鏡術成為可能［3］。

臨床常用微創治療前列腺增生的方法有經尿道前列腺汽化電切術、經尿道前列腺電切術、經尿道前列腺等離子汽化電切術以及綠激光汽化術等，治療輸尿管結石的方法有體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術、鈥激光碎石術等。本研究48例采用經尿道前列腺等離子汽化電切術同期聯合經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，45例采用經尿道前列腺電氣化術（TUVP）同期聯合鈥激光碎石術治治療，兩組手術均一次成功，療效確切。6個月后隨訪結果顯示，治療后IPSS評分、QOL評分、MFR、RU均優越于治療前，治療后A組IPSS評分、QOL評分優越于B組，MFR、RU比較無顯著性差異。兩組均無尿道狹窄或其他并發癥發生。

本組經尿道前列腺等離子汽化電切術使用生理鹽水沖洗，不需負極板，止血效果好，沒有出現術中大出血及術后繼發性大出血。同時，我們采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，碎石成功率較高。兩種術式同時應用時，應以先行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石為宜，遇到側葉、中葉增生明顯者，可經側葉、中葉間溝進入輸尿管鏡繼而插入輸尿管，如前列腺增生特別明顯且向膀胱內突出，插輸尿管鏡有困難時，可先行前列腺等離子汽化電切，并仔細止血后再行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術。本組45例采用TUVP同期聯合鈥激光碎石術治療，碎石過程中出血少甚至不出血，手術視野清晰，故碎石后不影響TUVP手術操作。TUVP時采用汽化切割電極快速切除前列腺組織，最后用電切襻修整創面和前列腺尖部，使創面光滑平整，切除完畢后仔細電凝止血。對高齡或巨大前列腺患者，不必強求切緣達外科包膜，只要形成一個較大的通道，能讓患者恢復較為滿意的排尿功能即可，以免因手術時間過長或外科包膜損傷導致電切綜合征、大出血或沖洗液外漏等并發癥發生［4］。

本研究提示應首選經尿道前列腺等離子汽化電切術同期聯合經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療。治療后等離子汽化聯合氣壓彈道碎石術IPSS評分、QOL評分優越于電氣化術聯合鈥激光碎石術有待進一步研究。

［1］ 劉士貴，楊為民，吳裕忠，等．經尿道輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石術的并發癥（附436例報告）［J］．臨床泌尿外科雜志，2004，19（8）：507－508．

［2］ 王洛夫，葛成國，孫中義，等．前列腺增生合并輸尿管結石的同期腔鏡治療分析［J］．重慶醫科大學學報，2009，34（12）：1735－1737．

［3］ 楊 樂，楊妍欣．微創手術治療前列腺增生合并輸尿管結石的臨床治療效果分析［J］．吉林醫學，2013，34（18）：3570．

［4］ 黃勇平，梁慶祖，黃 群，等．微創手術治療前列腺增生合并輸尿管結石45例的療效觀察［J］．廣西醫學，2012，34（7）：848－849．