家庭營養(yǎng)治療模式在復(fù)雜膽道術(shù)后患者中的應(yīng)用研究

凡銀銀 傅巧美 喬羽 梁有俊

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝臟胰腺外科，江蘇 南京210008）

復(fù)雜膽道手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長、容易反復(fù)膽道感染，尤其是術(shù)后營養(yǎng)不良，是臨床工作需要面對的重要問題。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)前營養(yǎng)支持已經(jīng)逐步向營養(yǎng)治療轉(zhuǎn)變［1］。住院期間由于長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持治療和飲食指導(dǎo)，對術(shù)后病情的恢復(fù)有很大的幫助，往往患者住院期間的營養(yǎng)狀況能夠得到極大的改善。然而，術(shù)后患者長期住院行營養(yǎng)支持治療，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，還嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量；另外，由于患者及家屬缺乏營養(yǎng)方面的知識(shí)，導(dǎo)致出院后，尤其是一個(gè)月內(nèi)因飲食不當(dāng)造成膽管炎發(fā)作再次入院或者由于術(shù)后飲食不合理出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良的幾率明顯增加，因此，目前家庭營養(yǎng)治療越來越受到重視［2］。90%以上膽道系統(tǒng)疾病患者對出院后營養(yǎng)以及飲食指導(dǎo)都有著迫切的需求。本研究探討家庭營養(yǎng)治療對復(fù)雜膽道術(shù)后患者的影響，旨在為相關(guān)護(hù)理工作提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年6月在我院肝膽外科和肝臟胰腺外科因膽道疾病行相關(guān)膽道手術(shù)（肝門部膽管癌、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石）的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡21～80歲；（2）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS評(píng)分≥3分；（3）手術(shù)治療后術(shù)后恢復(fù)良好，出院前患者病情穩(wěn)定，患者及家屬依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡液質(zhì)；（2）患有嚴(yán)重心肺等疾病；（3）簡單膽道手術(shù)如LC，簡單的肝內(nèi)膽管結(jié)石。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共40例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，兩組患者在性別、年齡、疾病類型、入院及出院時(shí)的營養(yǎng)指標(biāo)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 方法 兩組患者均使用由丹麥營養(yǎng)學(xué)家提出的NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表對患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)分，若評(píng)分≥3分，便制訂營養(yǎng)計(jì)劃［3］。術(shù)前指導(dǎo)患者口服康全甘，總量500ml／d，早上起床時(shí)始，晚上睡覺前止，1次／h，30～50ml／次，不限制患者自行進(jìn)餐，保證患者每日供應(yīng)量83.68～125.5kJ／（kg·d），對于口服不能滿足營養(yǎng)需求的患者，術(shù)前給予插鼻腸管，腹部平片證實(shí)在腸道內(nèi)后給予管飼營養(yǎng)；術(shù)后根據(jù)患者的手術(shù)方式，鼻飼管或空腸造瘺者，術(shù)后12h開始行EN，第1天予5%GNS 250ml，第2天予康全甘500ml／d，逐漸過渡到正常飲食。

1.2.1 對照組 常規(guī)出院指導(dǎo)，并給予患者及家屬口服或管飼營養(yǎng)指導(dǎo)，發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊及病區(qū)聯(lián)系方式。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上，出院時(shí)采取自愿原則，出院帶藥30瓶康全甘作為營養(yǎng)底物；口服方案：每天康全苷1瓶，500ml分5次喝，每次100ml，早、中、晚餐后30～40min和10∶00Am、15∶00Pm，飯后靜坐30min后行適量運(yùn)動(dòng)或者平臥，以免引起返流性膽管炎；制訂家庭營養(yǎng)手冊醫(yī)護(hù)版及患者版，根據(jù)患者個(gè)體差異為患者制訂每日飲食計(jì)劃，出院后3d、15d、25d行電話回訪，了解患者情況，出現(xiàn)問題及時(shí)給予指導(dǎo)糾正。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究選取相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)：患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1個(gè)月的體質(zhì)指數(shù)（BM）、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白；評(píng)價(jià)肝功能指標(biāo)：患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院后1個(gè)月的ALT、AST、TB；以及再入院率、住院費(fèi)用以及患者滿意度等評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)的比較（表2）

表2 兩組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

出院時(shí) 復(fù)查時(shí)對照組 20 35.1±2.5 35.4±1.4 35.9±4.2 196±24 232.3±2組別 例數(shù) 白蛋白（g／L）入院時(shí) 出院時(shí) 復(fù)查時(shí)前白蛋白（mg／L）入院時(shí)2 233±35實(shí)驗(yàn)組 20 35.9±3.6 35.7±2.3 40±3.7 194±22 236.3±32 256.5±29 P 0.51 0.70 0.02 0.77 0.67 0.03組別 例數(shù) 轉(zhuǎn)鐵蛋白（g／L）出院時(shí) 復(fù)查時(shí)對照組 20 2.02±0.45 2.13±0.44 2.12±0.3 17.1±2.1 17.入院時(shí) 出院時(shí) 復(fù)查時(shí)BMI（kg／m2）入院時(shí)7±2.4 19.6±3.6實(shí)驗(yàn)組 20 1.98±0.39 2.18±0.342.45±0.35 17.4±2.3 17.9±2.5 21.8±3.3 P 0.77 0.69 0.02 0.64 0.79 0.06

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（表3）

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（）

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（）

組別 例數(shù) 入院時(shí)ALT（U／L） AST（U／L） TB（μmol／L）出院時(shí)ALT（U／L）AST（U／L）TB（μmol／L）復(fù)查時(shí)ALT（U／L）AST（U／L）TB（μmol／L）對照組 20 54.7±32 76.3±76 37.4±38 41.1±12 37.3±22 20.4±15 42±9.452±25.3 28.7±21實(shí)驗(yàn)組 20 52.5±28 76±72.7 36.7±37 43±12.8 40±23.7 19.7±14 35.5±7 38.5±14 17.5±12 P 0.74 0.98 0.92 0.70 0.71 0.78 0.02 0.04 0.04

3 討論

3.1 復(fù)雜膽道術(shù)后患者家庭營養(yǎng)治療的重要性膽道疾病患者常因感染、疼痛、消化吸收功能明顯減退等原因，術(shù)前常處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，多數(shù)患者術(shù)前出現(xiàn)體重下降以及不同程度的營養(yǎng)不良，在此基礎(chǔ)上再行復(fù)雜膽道手術(shù)，機(jī)體術(shù)后因?yàn)橄澜Y(jié)構(gòu)的重建和應(yīng)激，導(dǎo)致機(jī)體處于高分解狀態(tài)［4-5］，故更易發(fā)生營養(yǎng)不良。膽道手術(shù)后的患者，由于患者及家屬缺乏對膽道疾病的認(rèn)識(shí)，患者術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)常存在不同程度的營養(yǎng)不良，主要是由于患者出院后往往不敢進(jìn)食或飲食結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致常規(guī)出院時(shí)飲食和健康指導(dǎo)的依從性差，出現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)不良或飲食不當(dāng)而誘發(fā)膽管炎［6］。本研究證實(shí)，有計(jì)劃的家庭營養(yǎng)治療，通過電話隨訪，及時(shí)了解出院患者的情況，實(shí)施個(gè)體化健康指導(dǎo)，合理指導(dǎo)飲食與活動(dòng)，可以有效地提高患者飲食治療的依從性、合理性，從而降低膽道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

3.2 復(fù)雜膽道術(shù)后患者家庭營養(yǎng)治療的實(shí)效性

3.2.1 復(fù)雜膽道術(shù)后家庭營養(yǎng)治療有利于改善血清營養(yǎng)指標(biāo) 本研究中，對照組有2例患者在出院1周內(nèi)由于飲食不當(dāng)出現(xiàn)膽管炎再次入院，實(shí)驗(yàn)組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。出院后1個(gè)月復(fù)查顯示，家庭營養(yǎng)治療前后兩組白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白值實(shí)驗(yàn)組較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明有計(jì)劃的家庭營養(yǎng)治療，可以有效地提高患者飲食治療的依從性，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。

3.2.2 復(fù)雜膽道術(shù)后家庭營養(yǎng)治療有利于改善肝功能 復(fù)雜膽道手術(shù)患者術(shù)后肝功能均有不同程度的損害，營養(yǎng)不良等都能導(dǎo)致低蛋白血癥，出現(xiàn)腹水后體重也相對增加，故體質(zhì)指數(shù)在本研究中無明顯差異，這也可能與樣本量較少有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究。本研究中兩組患者入院時(shí)及出院時(shí)ALT、AST、TB均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；一月后復(fù)查ALT、AST、TB實(shí)驗(yàn)組與對照組相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究顯示：實(shí)驗(yàn)組肝功能指標(biāo)ALT、AST、TB較對照組恢復(fù)更為明顯，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？等剩═P-MCT）含中鏈脂肪乳，能夠快速為人體供能，同時(shí)，TP-MCT富含ω-3不飽和脂肪酸，對減輕術(shù)后炎癥因子的釋放，改善肝功能起到積極的作用。促進(jìn)了患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短了患者住院時(shí)間，同時(shí)也減少了患者住院費(fèi)用，提升了患者滿意度。

3.3 復(fù)雜膽道術(shù)后患者家庭營養(yǎng)治療存在的問題

復(fù)雜膽道疾病術(shù)后患者往往恢復(fù)時(shí)間長，在恢復(fù)早期，患者及其家屬往往愿意接受營養(yǎng)治療，但隨著疾病進(jìn)入恢復(fù)期，大部分患者無法堅(jiān)持長期營養(yǎng)支持治療，家庭營養(yǎng)的依從性逐漸減弱；另一方面，由于護(hù)士在家庭營養(yǎng)治療中充當(dāng)主要角色，目前國內(nèi)仍欠缺專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，無法做到大范圍的家庭訪視。所以我科每周行電話隨訪，指導(dǎo)患者家庭營養(yǎng)的同時(shí)，加強(qiáng)宣傳家庭營養(yǎng)的重要性，盡可能提高患者及其家屬的依從性。

綜上所述，有效的家庭營養(yǎng)治療可加快復(fù)雜膽道術(shù)后患者肝功能及營養(yǎng)狀況的恢復(fù)，有助于減少患者的住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，減少再入院率并提高患者及家屬的醫(yī)療滿意度。因此，家庭營養(yǎng)具有很大的應(yīng)用前景及臨床價(jià)值。

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