兩種不同鎮痛方法在半肝切除術后的臨床效果比較

胡悅 劉芳

（中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院肝臟外科，北京100730）

開腹半肝切除手術因手術部位位于上腹部，且切口長，手術損傷大，術后疼痛感較其他部位更為劇烈［1］，因此，所需要的鎮痛藥量更大。在患者自控鎮痛方案中，常規使用靜脈自控鎮痛（PCA），但相當多的患者在使用PCA后出現阿片類藥物的副作用。因此，如何安全有效鎮痛，為患者提供舒適護理，減少術后并發癥，使術后鎮痛達到一個新的境界，成為近年的熱門課題。本研究旨在應用傷口持續鎮痛與PCA鎮痛方法，對我院40例半肝切除患者進行鎮痛效果分析，擬找出一種科學、有效、安全的鎮痛方法，為半肝切除術后患者的疼痛管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京協和醫院肝臟外科2013年1～12月收治的半肝切除術患者40例，其中，男30例、女10例，年齡25～78歲。入選標準：行半肝切除患者；術前可自主活動；無嚴重心肺疾患，簽署知情同意書。排除標準：長期應用鎮痛藥物的患者；術后需嚴格臥床48h、禁止拍背排痰的患者。根據術后鎮痛方式的不同，分為實驗組（15例）和對照組（25例）。兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料（例）

1.2 方法

1.2.1 實驗組 使用傷口持續鎮痛裝置。方法：手術醫師在關閉腹膜和后鞘后，將傷口持續鎮痛裝置置于腹直肌前后鞘之間，檢驗裝置工作正常。在關閉皮膚后打開鎮痛裝置。使用的鎮痛藥為0.33%的羅哌卡因注射液，泵速為5ml／h，術后持續48h，48h后拔除。

1.2.2 對照組 使用靜脈自控鎮痛。方法：手術結束后接靜脈PCA，藥液配方：嗎啡60mg加生理鹽水234ml，配制成嗎啡溶液0.25mg／ml。背景量4ml／h，單次4ml／次，鎖定時間15min，48h后結束給藥。

1.2.3 疼痛補救 兩組患者若出現視覺模擬評價法（Visual Analogue Scale，VAS）≥7 分［2］，通過PCA增加藥量仍無法緩解，可給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射。

1.2.4 評價標準

1.2.4.1 術后48h使用VAS系統進行疼痛評價。其中，“0”為無痛，“10”為想象中最強烈的疼痛，并將其分為2級：≤6分為鎮痛效果滿意，不需處理或者輕微疼痛，平時傷口不痛，咳嗽、活動時輕度疼痛，可以不需止痛處理；≥7分為平靜時輕度疼痛，咳嗽、活動、深呼吸受限，或者平靜時切口劇痛，需要止痛處理。分別于患者返回病室即刻、術后6h、12h、24h、36h及48h詢問患者疼痛情況，請患者給予評分，并記錄數據。

1.2.4.2 觀察兩組患者阿片類藥物副作用，如有無惡心、嘔吐、頭暈情況。

1.2.4.3 比較兩組患者術后48h內平均靜脈輸液時間。

1.2.4.4 觀察兩組患者早期活動配合情況，即能否主動配合有效咳痰、床旁坐起活動等。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL）進行統計學分析。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后鎮痛效果 于返回病室即刻、術后6h、12h、24h、36h及48h請患者評價疼痛程度，并應用VAS系統打分。結果顯示：在每一時間點，兩組患者手術切口疼痛VAS≤6分的比例組間比較均無統計學差異（表2）。

表2 兩組患者術后手術切口疼痛（VAS≤6分）發生率比較（%）

2.2 阿片類藥物副作用 術后48h兩組患者均出現阿片類藥物反應（表3）。

表3 兩組患者阿片類藥物常見副作用發生率（%）

2.3 術后靜脈輸液時間 比較兩組病例術后48h內平均輸液時間：實驗組為（11.5±4.1）h／d，而對照組病例因PCA需持續輸液維持，多數病例持續輸液時間達24h，其中有12例因不適，主動要求提前終止PCA應用，全部對照組病例平均輸液時間為（20.6±4.0）h／d。兩組比較，差異有統計學意義（t＝6.876，P＝0.000）。

2.4 術后早期活動配合性 傷口疼痛等情況常會影響患者術后早期活動［3］。本研究顯示，術后48h能主動配合有效咳嗽、床旁坐起活動方面，實驗組明顯優于對照組，組間比較差異有統計學意義（表4）。

表4 兩組患者術后48h早期活動配合情況比較（%）

3 護理

傷口持續鎮痛不同于以往的靜脈PCA及肌肉注射止痛藥的給藥方式，是一種全新的鎮痛方法。護理方面首先要做好心理護理，在術前、術后做好宣教工作，詳細講解使用此裝置的目的及意義，尤其要講解傷口處留置持續鎮痛裝置不會影響傷口愈合，消除患者的顧慮?；颊咝g后返病室后，護士應準確記錄留置于體外的鎮痛裝置管路的長度，密切觀察患者疼痛情況、胃腸道反應等，并做好記錄。在使用過程中，傷口持續鎮痛裝置有可能出現異常情況，如管路打折、堵塞等情況。因此，護士應定時巡視患者，及時檢查管路有無打折、扭曲、堵塞、壓力泵內藥液剩余量等情況。患者活動前給予妥善固定，如有異常，及時報告主管醫生，給予及時處理，確保鎮痛治療的順利完成。

4 討論

4.1 術后疼痛是機體對疾病和手術造成的組織損傷的一種復雜的生理反應，它表現為心理與行為上的一系列反應，術后48h內表現最為明顯，其結果會對患者術后康復產生不良影響。良好的術后鎮痛可以抑制機體應激反應，有利于減少術后并發癥，加快患者康復。本研究中傳統的靜脈PCA使用阿片類藥物作為鎮痛藥，容易出現阿片類藥物副作用，并且隨著劑量的增加而增加［4］。另外，阿片類藥物的代謝需要由肝臟來完成，半肝切除術后尤其是肝切除量接近或超過50%的患者，術后多合并不同程度的肝功能異常［5］，阿片類藥物的大量使用無形中加重了肝臟的負擔。傷口持續鎮痛使用的羅哌卡因是純左旋體長效酰胺類局麻藥，在術后持續浸潤傷口周圍，可降低局部的疼痛感覺，起到鎮痛作用［6］，同時，又因直接作用于傷口局部，不需通過肝臟代謝，減輕了術后肝臟的負擔。本研究結果顯示：在半肝切除術后48h，傷口持續鎮痛組患者中無明顯疼痛和輕微疼痛的比例與PCA組基本相同，兩組比較無統計學差異，說明兩種鎮痛方法均行之有效。

4.2 惡心、嘔吐、頭暈是阿片類藥物常見的副作用。本研究發現，實驗組病例由于傷口局部應用羅哌卡因，避免或減少使用阿片類藥物，因此阿片類藥物的常見副作用表現遠低于PCA組，降低了患者術后的不適癥狀，為術后早期活動提供了有利前提。

4.3 術后不能很好的休息是多數患者的主訴，而很好的休息能改善患者的精神狀況，恢復體力。一般情況下，使用靜脈PCA鎮痛的患者，因給藥方式的限制，需要24h維持靜脈通路，給患者的安心休息、早期活動帶來影響；另外，長時間維持輸液，增加了發生靜脈炎的可能性。而傷口持續鎮痛不需以靜脈輸液為導入方式，患者補液完成后即可結束輸液，大大減少了輸液時間，提高了患者的舒適度。

4.4 術后配合早期活動可以有效預防并發癥的發生，如有效咳痰可預防墜入性肺炎，床旁活動可促進腸道蠕動、預防腸梗阻等。使用靜脈PCA的患者因維持靜脈通路，往往在活動時受限。而使用傷口持續鎮痛的患者因補液完成無輸液裝置的影響，可以在護士指導下配合早期活動，活動時，只需將鎮痛裝置妥善固定即可。

綜上所述，兩種鎮痛方式用于半肝切除術后均安全有效，但兩組患者在阿片類藥物副作用、平均輸液時間及術后早期活動配合方面差異有顯著意義。傷口持續鎮痛裝置使用的羅哌卡因直接作用于傷口局部，不需通過肝臟代謝，減輕了肝臟手術后的肝臟負擔，又因它的鎮痛方式不同于PCA，使患者在術后的舒適度方面有了大大的提高。因此，使用傷口持續鎮痛裝置優于PCA，不失為一種安全有效的鎮痛方法。

［1］文玲玲.肝癌患者肝部分切除術后平衡鎮痛的臨床觀察［J］.現代醫藥衛生，2013，29（6）：803-804.

［2］何蕾，張小洺，徐亮.酒石酸布托啡諾與芬太尼聯合用于婦科患者術后靜脈自控鎮痛的臨床研究［J］.華西醫學，2012，27（3）：375-378.

［3］王紅云，王素霞，詹艷.術后活動在康復中的作用［J］.中國現代藥物應用，2008，2（19）：116.

［4］李靜.阿片類藥物在治療癌痛中的合理應用［J］.臨床合理用藥，2011，4（4A）：82-83.

［5］毛一雷，桑新亭，楊志英.肝臟手術后病人白蛋白臨床應用研究［J］.中國實用外科雜志，2007，27（8）：616-618.

［6］秦薇，馬穎琳，浦明，等.膽囊窩注入羅哌卡因配伍甲強龍用于預防腹腔鏡膽囊切除術后疼痛和惡心嘔吐［J］.當代醫學，2009，15（15）：109-110.