真空高負(fù)壓引流瓶在乳腺癌根治術(shù)后的應(yīng)用觀察與護(hù)理

陳素蘭 洪天姿

（福建省晉江市醫(yī)院，福建 晉江362200）

隨著乳腺癌綜合治療水平的不斷提高，保乳手術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已逐漸應(yīng)用于乳腺癌的手術(shù)治療中，但改良根治術(shù)仍是大部分病人標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式的選擇。皮下積液是術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅增加患者住院時(shí)間和心理負(fù)擔(dān)，而且可能對(duì)后續(xù)的放化療造成影響。傳統(tǒng)的低負(fù)壓引流并加壓包扎效果并不理想，我院2009年3月～2013年12月在乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)用REDON真空高負(fù)壓引流技術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2013年12月在我院行保留胸大小肌的Auchincloss乳腺癌改良根治術(shù)病人共108例，均為女性，通過(guò)信封法隨機(jī)分為兩組，每組各54例。實(shí)驗(yàn)組采用高真空負(fù)壓引流瓶引流，對(duì)照組采用傳統(tǒng)低負(fù)壓引流。兩組病人的平均年齡、體重指數(shù)以及腫瘤的位置、直徑和病理分期等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 材料 REDON真空負(fù)壓引流瓶由德國(guó)pfm醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn)，由穿刺隧道針、引流管和負(fù)壓瓶組成，穿刺隧道針由符合DN標(biāo)準(zhǔn)的不銹CRNI鋼構(gòu)成，引流管帶有硬質(zhì)網(wǎng)眼，外徑4.0mm，內(nèi)徑3.0mm；負(fù)壓瓶外接引流管，容器外有刻度，有200ml、400ml和600ml三種規(guī)格，負(fù)壓力值是98kPa。

1.3 方法 所有病人均采用Auchincloss術(shù)式，由同一組醫(yī)生完成，采用電刀游離皮瓣，術(shù)中完成常規(guī)乳房切除及腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)清掃，手術(shù)結(jié)束前稀碘伏水及蒸餾水沖洗術(shù)區(qū)。對(duì)照組創(chuàng)面選擇放置潘氏引流管各1條于胸壁和腋下，另切口引出，接普通200ml負(fù)壓引流球；實(shí)驗(yàn)組胸壁引流方法同對(duì)照組，腋下則用穿刺隧道針戳孔，引導(dǎo)放置引流管合適位置，剪去穿刺針，固定于皮膚上，切口縫合后，接通引流瓶上的外置引流管，打開(kāi)負(fù)壓控制開(kāi)關(guān)。引流管放置后，用3-0可吸收線褥式內(nèi)翻縫合皮下，4-0皮內(nèi)縫合切口，以紗布均勻按壓，使皮膚和胸壁展平緊貼，貼敷貼，紗布團(tuán)填塞腋窩塑形，棉墊覆蓋胸壁，胸帶適度加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)（1）皮下積液：拔管后1個(gè)月內(nèi)手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)＞2ml的積液；（2）皮瓣壞死：皮瓣或皮緣呈烏白色，當(dāng)皮瓣出現(xiàn)變黑，切割時(shí)無(wú)新鮮血液流出；（3）引流總量：術(shù)后每天引流量的總和；（4）引流時(shí)間：連續(xù)2d引流量＜10ml為拔管指征；（5）住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）描述，組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果取雙尾值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后常規(guī)按時(shí)檢查引流管是否通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，檢查引流瓶是否在負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)綠色的真空指示器達(dá)到最小真空時(shí)，應(yīng)立即檢查引流液是否充滿，引流管、負(fù)壓瓶是否漏氣。排除上述原因后，請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助檢查切口處或皮膚引流管口處是否漏氣，根據(jù)情況及時(shí)更換引流瓶或封閉切口、引流管口；術(shù)后還應(yīng)注意觀察病人皮瓣有無(wú)波動(dòng)感以及皮瓣顏色、彈性，切口有無(wú)出血等，及時(shí)給予相應(yīng)的處理和心理支持。

2.2 術(shù)后應(yīng)防止引流管受壓、打折及負(fù)壓吸引器的壓力降低；避免術(shù)后患側(cè)過(guò)早活動(dòng)，以免上肢淋巴液回流增多，淋巴液滲出增加，而且此時(shí)皮瓣與胸壁粘貼尚未牢固，若過(guò)早活動(dòng)，可導(dǎo)致皮瓣與胸壁吸附不牢而發(fā)生皮瓣下積液，甚至引起出血［5］。因此，術(shù)后7d內(nèi)禁止肩關(guān)節(jié)做外展及過(guò)大的前屈后伸動(dòng)作，禁止用患肢支撐身體起床，以免患肢皮瓣與肋間肌游離。但科學(xué)的患肢運(yùn)動(dòng)必不可少，術(shù)后2～3d可屈伸手指、活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，術(shù)后3～5d活動(dòng)肘部，術(shù)后7d，待皮瓣基本愈合后可進(jìn)行肩部活動(dòng)、手指爬墻運(yùn)動(dòng)（逐漸遞增幅度），直至患側(cè)手指能高舉過(guò)頭、自行梳理頭發(fā)，但避免肢體過(guò)度外展［6］。

3 結(jié)果

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組病人的皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生率明顯下降，引流總量明顯減少，引流及住院時(shí)間也大大縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

4 討論

皮下積液是指乳腺癌術(shù)后拔除引流管后再發(fā)生的腋下或胸壁的積液，表現(xiàn)為胸壁局限性隆起，有波動(dòng)感，穿刺有液體抽出。國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率為10%～60%［1-2］，常見(jiàn)于鎖骨中線外側(cè)區(qū)域，尤其是腋下。一旦發(fā)生皮下積液，不僅增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者的心理和術(shù)后化療和放療也會(huì)產(chǎn)生很大的影響，同時(shí)也大大增加了臨床治療與護(hù)理的工作量。

乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大，皮瓣下形成巨大潛在的腔隙，創(chuàng)面滲血、滲液難以避免。因此，皮下積液以及皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其發(fā)生原因主要是由于胸部、腋窩的皮瓣和胸部肌肉、腋窩血管之間存在較大間隙，術(shù)后滲出或漏出的淋巴液、血液、組織液以及壞死的脂肪組織常積存其中，引流不暢，導(dǎo)致術(shù)后傷口和腋下積液的發(fā)生；由于電刀的不合理應(yīng)用、胸部包扎過(guò)緊，影響皮瓣血運(yùn)或者皮下積液，引起皮瓣漂浮，導(dǎo)致皮膚壞死；而引流不暢是造成乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液和皮膚壞死的主要原因。所以術(shù)后充分有效的引流是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵［3］。

由于傳統(tǒng)的負(fù)壓引流器具有反彈性，且最大負(fù)壓值僅為5.2kPa，負(fù)壓值不穩(wěn)定，當(dāng)負(fù)壓引流器內(nèi)的液體達(dá)1／2或1／3時(shí)，負(fù)壓逐漸減少，甚至消失，達(dá)不到有效負(fù)壓引流的目的，需要不斷用手去擠壓它。同時(shí)，其容量小，需要不斷更換引流器，這些都增加了感染的機(jī)會(huì)。REDON真空高負(fù)壓引流裝置是封閉引流裝置，輕巧、簡(jiǎn)單、易攜帶，它具有以下優(yōu)點(diǎn)［4］：（1）引流效果好：高負(fù)壓引流保證了持續(xù)穩(wěn)定的負(fù)壓吸引狀態(tài)，它可提供98kPa的負(fù)壓，即使瓶?jī)?nèi)充盈量達(dá)到80%，所提供的負(fù)壓亦損耗不多；（2）壓力均勻：能使皮瓣較牢固地粘附在創(chuàng)面上，即使有些地方凹陷、欠平整而形成皮下積液，較多側(cè)孔的負(fù)壓引流管也可起到充分引流的作用，無(wú)滲液外流，保證了切口敷料清潔干燥；（3）持續(xù)高負(fù)壓使皮膚和胸壁緊密相貼，有利于皮瓣借助胸壁的滲透營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境，促進(jìn)組織再生和創(chuàng)面的愈合；（4）可避免胸部包扎過(guò)緊，影響皮瓣血運(yùn)及呼吸運(yùn)動(dòng)，夏季無(wú)炎熱不適的感覺(jué)；（5）容量大：在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍保持持續(xù)負(fù)壓，不必更換引流瓶，避免外源性感染的危險(xiǎn)；（6）引流管的側(cè)孔裁剪十分均勻，且管壁的韌性較好，在患者活動(dòng)期間不會(huì)出現(xiàn)打折或者壓閉的現(xiàn)象；（7）獨(dú)特的設(shè)計(jì)：血凝塊在引流管中多為螺旋樣結(jié)構(gòu)，不易出現(xiàn)管腔堵塞的情況。

本研究顯示：實(shí)驗(yàn)組病人無(wú)論在皮下積液發(fā)生率、引流總量、引流時(shí)間及住院時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），該結(jié)果與譚浩明等［7］和贠軍等［8］的研究相似。因此我們認(rèn)為，REDON真空高負(fù)壓引流應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)中，可使創(chuàng)面引流更通暢，皮瓣貼附更緊，明顯減少了皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生，縮短引流及住院時(shí)間，且操作簡(jiǎn)單、方便攜帶，值得臨床推廣。

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［7］譚浩明，磨鵬詩(shī)，何暖堅(jiān)，等.Drainobag真空高負(fù)壓引流瓶與雙管負(fù)壓引流在乳腺癌術(shù)后引流中的療效對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（15）：419-420.

［8］贠軍，邊杰芳，王嶺，等.真空高負(fù)壓引流技術(shù)在乳腺癌術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，11（15），1592-1593.