三腔喂養(yǎng)管用于重度燒傷合并應(yīng)激性潰瘍出血患者的臨床觀察

梁云

（北京積水潭醫(yī)院，北京100035）

燒傷應(yīng)激性潰瘍（Stress Ulcer）又稱Curling潰瘍，是一種嚴(yán)重?zé)齻笙到y(tǒng)并發(fā)癥，除消化道黏膜水腫、充血、出血、糜爛外，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道潰瘍大出血或穿孔，直接威脅患者生命［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療大面積燒傷后應(yīng)激性潰瘍出血，在積極治療原發(fā)病和消除應(yīng)激因素的同時，主要以鎮(zhèn)靜、抗休克、控制感染、止血為主。對應(yīng)激性潰瘍出血患者傳統(tǒng)治療方案多給予禁食，使用鼻胃管、鼻腸管進(jìn)行胃腸減壓，同時通過靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)（TPN）治療。而TPN不能滿足嚴(yán)重?zé)齻髮δ芰康男枨?，也不能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)治療（EPN）是燒傷后營養(yǎng)治療的首選。近年來，筆者單位將三腔喂養(yǎng)管應(yīng)用于嚴(yán)重?zé)齻喜?yīng)激性潰瘍患者，既能進(jìn)行胃腸減壓，又能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在有針對性進(jìn)行潰瘍治療的同時，又滿足了機(jī)體對能量的需要，取得了明顯效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年2月～2014年2月收治的重度燒傷合并應(yīng)激性潰瘍患者42例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各21例。其中，男性24例，女性18例，平均年齡42.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：傷后8h入院，休克期（傷后48h）內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，傷前無消化道潰瘍史，總燒傷面積為30%～40%TBSA。兩組患者性別、年齡、燒傷面積、基礎(chǔ)疾病、燒傷治療方案等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均依據(jù)大面積燒傷治療原則進(jìn)行常規(guī)抗休克、抗感染、保護(hù)臟器功能（心、肝、腎）、創(chuàng)面處理等綜合治療。應(yīng)激性潰瘍治療方案：兩組患者均注射奧美拉唑抑酸藥、止血藥物。（1）對照組患者予禁食水、留置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，并觀察記錄胃腸減壓的量及性質(zhì)，定期進(jìn)行口腔護(hù)理，防止惡心導(dǎo)致再次出血。休克期后通過靜脈進(jìn)行TPN營養(yǎng)治療；（2）實(shí)驗(yàn)組患者在征得本人／家屬的同意后，由醫(yī)生在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置三腔喂養(yǎng)管（德國費(fèi)森尤斯卡比公司）進(jìn)行EPN治療。EPN治療采用營養(yǎng)泵24h持續(xù)、均勻輸注。配方營養(yǎng)液的初始輸注速度為20～40ml／h，觀察無不良反應(yīng)，可增至60～80ml／h，一周后可達(dá)100～120ml／h。以后再逐漸增加速度，直至達(dá)到能夠耐受和滿足營養(yǎng)需要的速度。

1.2.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)激性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)有嘔血、便血或黑便；大便潛血試驗(yàn)陽性；胃內(nèi)引流物或嘔吐物實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性；應(yīng)用纖維內(nèi)鏡檢查有出血性黏膜糜爛或同時伴有潰瘍。潰瘍控制標(biāo)準(zhǔn)：抽取胃液無血性或咖啡樣液體；大便黃和便潛血試驗(yàn)陰性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組患者血性胃液恢復(fù)正常時間采用t檢驗(yàn)，（）表示；入院時及治療后第20天患者血清總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡變化等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血性胃液恢復(fù)時間 兩組患者經(jīng)過胃腸減壓引流血性胃液恢復(fù)正常時間：對照組患者為（16.8±3.2）d，實(shí)驗(yàn)組患者為（13.46±2.7）d。兩組樣本均數(shù)經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.11，P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組患者在血性胃液恢復(fù)正常時間明顯較對照組短。

2.2 兩組患者入院時及潰瘍出血后20d營養(yǎng)狀況比較（表1）

表1 兩組患者入院時及潰瘍出血后20d營養(yǎng)狀況比較

3 討論

一般認(rèn)為，大面積燒傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制是由于有效循環(huán)血量減少，引起胃壁黏膜血液供應(yīng)減少，從而導(dǎo)致黏膜缺血、黏膜代謝降低、細(xì)胞迅速死亡而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。其它影響因素包括神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)、感染和心理應(yīng)激等，都可導(dǎo)致或加重潰瘍的發(fā)生、發(fā)展。改善胃黏膜血運(yùn)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是治療應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的應(yīng)激性潰瘍治療包括：給予抑酸制劑、禁食、胃腸減壓等，而對于嚴(yán)重?zé)齻喜?yīng)激性潰瘍治療還應(yīng)包括抗休克、抗感染、保護(hù)臟器功能、營養(yǎng)治療、積極創(chuàng)面處理等，其中抗休克及營養(yǎng)治療尤為重要。

研究表明，燒傷后應(yīng)激以及大量液體丟失引起的休克，導(dǎo)致胃黏膜屏障損壞，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、擴(kuò)容的抗休克治療，可迅速糾正胃腸道隱匿性休克，改善胃黏膜的缺血缺氧［2］。雖然H＋受體阻滯劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有一定的效果，但是發(fā)病率仍較高。燒傷患者由于應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體能量消耗增加，蛋白消耗增大，機(jī)體很快進(jìn)入超高代謝及負(fù)氮平衡狀態(tài)，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求增加。但由于消化器官的功能減退，對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收能力降低，患者在短期內(nèi)可以出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，影響創(chuàng)面愈合。因此，足夠的營養(yǎng)支持可以為機(jī)體提供能量，增強(qiáng)免疫力，糾正代謝紊亂［3］。隨著燒傷治療研究的深入，腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道機(jī)能恢復(fù)及患者全身狀況的改善越來越受到重視。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能提供能量需求，而且可以改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，保護(hù)胃腸黏膜的完整性，預(yù)防菌群失調(diào)和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生［4］。此外，胃腸道營養(yǎng)還可通過吸收全胃腸外營養(yǎng)所缺乏的谷氨酰胺和膳食纖維，為修復(fù)胃腸黏膜及合成體內(nèi)的重要成分提供底物［5］。胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)不僅刺激胃腸產(chǎn)生胃腸激素，促進(jìn)消化道蠕動和吸收，還可有效降低高分解代謝，防止腸源性感染的發(fā)生和發(fā)展［6］。Theilla［7］研究表明：給予全身情況欠佳的患者營養(yǎng)支持，將有助于預(yù)防潰瘍的發(fā)生，并對已發(fā)生的潰瘍起到治療作用。王學(xué)軍等［8］對腸內(nèi)營養(yǎng)治療應(yīng)激性潰瘍的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：腸內(nèi)營養(yǎng)組血性胃液恢復(fù)時間明顯快于腸外營養(yǎng)組，并且其轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、體重等一些檢測指標(biāo)與治療前比較均提高。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)嚴(yán)重?zé)齻喜?yīng)激性潰瘍治療時，腸內(nèi)營養(yǎng)組效果明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組。

禁食及胃腸減壓是治療應(yīng)激性潰瘍的重要措施。既往的鼻胃管、鼻腸管存在胃液不能有效引流，更不可能用一根管子同時進(jìn)行引流和腸內(nèi)營養(yǎng)治療，一般病人都放置二根以上導(dǎo)管來達(dá)到上述目的［9］。三腔喂養(yǎng)管有三個腔：負(fù)壓吸引腔（末端可至胃，長95cm）、壓力調(diào)節(jié)腔（末端可至胃，長95cm）、喂養(yǎng)腔（末端可至空腸，長150cm），可經(jīng)負(fù)壓吸引腔進(jìn)行胃腸減壓，同時經(jīng)喂養(yǎng)腔為患者進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，這種方法不僅簡便，且安全、有效，而較長時間的腸外營養(yǎng)可能引起腔靜脈導(dǎo)管感染和肝功能損害。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)治療在休克期內(nèi)就可實(shí)施，雖然初始輸注量不多，但早期治療的目的在于促進(jìn)胃腸蠕動、增加胃腸道血流，對于應(yīng)激性潰瘍恢復(fù)可能有一定作用。由于喂養(yǎng)管置于空腸上端，輸入營養(yǎng)液時不增加胃液分泌，負(fù)壓吸引腔能將原有的胃液進(jìn)行充分的引流，因此不會加重潰瘍發(fā)展，有利于潰瘍創(chuàng)面修復(fù)。有研究認(rèn)為［4］，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)物通過腸腔時，能促進(jìn)腸蠕動功能恢復(fù)，促使胃腸道激素分泌，改善腸黏膜屏障功能，減少菌群失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。傳統(tǒng)的禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)輸注雖然也能起到引流胃液、補(bǔ)充機(jī)體能量的作用，但并不能促進(jìn)胃腸蠕動、改善胃腸道血運(yùn)，而且靜脈營養(yǎng)治療常常需在休克期度過方能進(jìn)行。另外，靜脈營養(yǎng)輸注常因燒傷大量補(bǔ)液而進(jìn)行困難，造成機(jī)體得不到應(yīng)有的營養(yǎng)治療。

本研究結(jié)果提示：三腔喂養(yǎng)管能夠在持續(xù)胃腸減壓的同時行空腸營養(yǎng)，具有將引流胃液與腸內(nèi)營養(yǎng)合二為一的優(yōu)勢，一根管路解決兩大問題，對于重癥燒傷合并應(yīng)激性潰瘍出血患者，既要引流胃液，還要補(bǔ)充循環(huán)血容量及營養(yǎng)治療尤為適用，值得推廣。

［1］孫永華，孫迎放.現(xiàn)代燒傷治療與手術(shù)圖譜［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1.

［2］張楊楊，邱嘯臣，周國勇，等.嚴(yán)重?zé)齻髴?yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制及防治策略［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（6B）：77-79.

［3］孫聰北，孟姍姍，唐娜.大面積燒傷28例營養(yǎng)支持護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（21）：600.

［4］李維勤，李寧，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持［J］.肝膽外科雜志，2003，11（1）：8-9.

［5］余彥，呂思，唐朝暉.腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU患者細(xì)胞免疫的影響［J］.中國危重癥急救醫(yī)學(xué)，2000，12（2）：113.

［6］王芳，袁琴芳，湯雨虹.大面積燒傷患者早期胃腸道營養(yǎng)的護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6（22）：4455.

［7］Theilla M.Nutrition support for wound healing in the intensive care unit patient.［J］.World Rev Nutr Diet，2013，105：179-189.

［8］王學(xué)軍，黃 濤，賈建成.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在治療應(yīng)激性潰瘍中的作用［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21（3）：235-236.

［9］李潔廉，陳怡，劉文清.三腔喂養(yǎng)管對重癥急性胰腺炎胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用［J］.西南軍醫(yī)，200，11（6）：1047-1048.