手法整復聯合外固定支架固定術及中藥內服治療蓋氏骨折的臨床療效觀察

蔡寧 嚴小玲 陳家興

（廣東省懷集縣人民醫院 懷集526400）

蓋氏骨折是指橈骨中下段1/3骨折合并下尺橈關節脫位[1]，是一種常見的骨關節損傷，同時也是一種不穩定的骨折。國內外主要通過手法復位結合夾板固定或者石膏固定等保守治療方法及采用切開復位AO鋼板內固定方法治療，但各有局限性。我院中醫骨科已開展多年，對于蓋氏骨折的治療，在繼承傳統手法復位及中藥內服的基礎上，結合現代科學技術—外固定支架固定術，已取得良好的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月～2013年11月收治的蓋氏骨折患者60例作為研究對象，就診時間均為傷后1 h～2 d，以入院先后順序按隨機數字表法隨機分成治療組和對照組。治療組30例，男13例，女17例，年齡21～60歲，平均年齡41.5歲，橈骨遠折端向掌尺側移位23例，向背尺側移位7例；對照組30例，男15例，女15例，年齡20～59歲，平均年齡39.6歲，橈骨遠折端向掌尺側移位25例，向背尺側移位5例。兩組間年齡、性別、病情、病史等方面無統計學意義。

1.2 診斷標準 參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》（1994年）[2]結合臨床制定診斷標準：（1）患者有腕部外傷史；（2）傷肢前臂腫脹，橈骨下1/3壓痛明顯，成角或重疊畸形，活動異常，可捫及異常隆突，腕橫徑增寬，下尺橈關節松弛，前臂旋轉及腕屈伸功能障礙，尺骨小頭突出；（3）X線攝片檢查明確診斷及移位情況。

1.3 病例排除標準 （1）懷疑或已確診不適宜治療的腫瘤者；（2）手術部位軟組織或骨關節感染者；(3)糖尿病患者血糖未控制者；(4)合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統嚴重疾病者；(5)哺乳、妊娠或準備妊娠的婦女；(6)過敏體質或對多種藥物過敏者；(7)酗酒或/和精神病患者；(8)年齡大于70歲或小于20歲者。患者均自愿接受本課題的治療計劃。

1.4 治療方法 術前常規拍攝前臂包括下尺橈關節正側位X線片。患者取平臥位，經臂叢神經阻滯麻醉或靜吸復合麻醉后，患肢及同側肩部外展，肘部屈曲，常規消毒、鋪巾。治療組和對照組均先采用拔伸提按旋轉復位法進行整復[3]，在C臂機透視下，首先手法整復橈骨骨折，依據骨折類型：橫斷形骨折采用前臂中立位，用分骨提按法糾正其向掌側或背側移位；螺旋形骨折及斜型骨折采用旋后位，將遠端由掌側或背側向掌側回旋，矯正背向移位。待橈骨復位穩定后，下尺橈關節隨之自動復位，使下尺橈關節的關節面回復到正常解剖位置。

1.4.1 治療組 經傳統手法整復后，再進行外固定支架固定。在橈骨骨折斷端遠近兩端2 cm和5 cm處分別依次縱向切開做兩個0.8 cm小切口，血管鉗分離并牽開軟組織，直至骨膜。在套筒保護下，骨鉆垂直橈骨縱軸打孔，分別擰入4枚外固定支架螺釘，并穿透橈骨對側皮質。復位滿意后，在牽引下安裝外固定支架主體連接桿，并擰緊螺釘和鎖緊裝置，使骨折斷端牢固固定（如果橈骨骨折端位置偏下或骨折粉碎嚴重，可將遠端2枚外固定支架螺釘固定在患手第2掌骨上）。然后再用電鉆將1～3枚克氏針從橈骨遠端向尺骨遠端放置，以固定下尺橈關節[3]。在C臂機透視下，橈骨遠端骨折端及下尺橈關節復位滿意后，術畢縫合切口；抗菌藥物預防感染至術后24 h，每天早晚各一次使用消毒酒精滴入針眼處，預防針眼感染。

1.4.2 對照組 經傳統手法整復滿意后，采用小夾板外固定，在骨折處尺、橈骨間隙的掌、背側分別放一分骨墊，4塊夾板超腕關節固定，調整扎帶松緊度，固定肘關節屈曲90°前臂旋后位[4]。

1.4.3 術后處理 注意觀察兩組患者患肢遠端的血運、指動及皮膚感覺情況。術后3 d開始行腕關節、手指各關節主被動鍛煉，1周后開始肩、肘關節主被動鍛煉。5～6周取出外固定支架，對于骨折端粉碎嚴重及骨質疏松患者可適當延長外固定時間，6～8周拆除小夾板外固定。取出固定物后，逐漸進行腕關節功能鍛煉，防止僵硬。兩組患者均根據骨折三期中藥內服辨證施治，初期桃紅四物湯加減，中期和營止痛湯加減，后期壯筋養血湯加減，若患者出現中藥過敏癥狀，該患者即中止臨床試驗。

1.5 觀察指標 術后8周，進行腕關節功能、橈骨和關節復位及總體療效評價。Gartland-Werley（GW）腕關節功能及前臂旋轉功能情況評價[5]，滿足基本功能要求的活動范圍是：背伸45°，掌屈30°，橈偏15°，尺偏15°，旋前50°，旋后50°。橈骨斷端及關節復位情況評價[6]，根據有無畸形、向背側或掌側成角的幅度、橈骨軸向短縮長度、關節面平整或錯位及錯位的范圍，將復位情況評定為優、良、中及差四個等級。

1.6 療效評價標準 參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》（1994年）[2]結合臨床進行評定。治愈：骨折對位對線良好，下尺橈關節復位，骨折愈合，腕背伸掌屈正常，前臂旋轉功能恢復正常或旋轉受限在15°以內。好轉：骨折對線對位欠佳，下尺橈關節復位或半脫位，腕背伸掌屈受限在30°以內，前臂旋轉功能受限16～30°。未愈：傷肢畸形愈合，或不愈合，腕臂部活動功能明顯障礙。

1.7 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以（±S）表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腕關節活動范圍比較 見表1。經過8周的治療，治療組患者的腕關節背伸情況（P＜0.01）和前臂旋后情況（P＜0.05）均優于對照組。

表1 兩組患者腕關節活動范圍比較 （±S） °

表1 兩組患者腕關節活動范圍比較 （±S） °

注：與對照組相比，**P﹤0.01，差異具有非常顯著性意義；與對照組相比，*P﹤0.05，差異具有顯著性意義。

組別 n 背伸 掌曲 橈偏 尺偏 旋前 旋后治療組對照組30 30 70.34±1.35**44.12±2.43 49.66±2.32 39.54±1.55 22.65±1.34 18.54±1.65 30.43±0.89 26.34±1.43 65.33±1.98 60.43±2.05 70.45±2.32*55.31±2.54

2.2 復位情況 經過8周的治療，治療組患者的復位情況（χ2=7.891，P﹤0.05）優于對照組。見表 2。

表2 兩組患者復位情況比較 例

2.3 療效結果 經過8周的治療，治療組患者的總體療效（χ2=6.991，P﹤0.05）優于對照組。見表3。

表3 兩組患者療效結果比較 例

3 討論

蓋氏骨折多為暴力或傳達暴力所致，是一種關節內骨折，對復位、愈合和功能恢復有相對高的要求，除需要骨折部位愈合良好外，還必須維持骨的長度，恢復其軸線，從而獲得滿意的功能結果[7]。而且是常見的不穩定性骨折之一，其不穩定性主要是因為橈骨的連續性中斷，旋前方肌的牽拉可使橈骨骨折遠端產生自轉運動，同時下尺橈關節韌帶、關節囊、三角纖維軟骨的損傷或尺骨莖突的撕脫，又使下尺橈關節處于不穩定狀態中[8]。臨床上對其治療方法做了諸多的研究，包括手法復位結合夾板固定或者石膏固定等保守治療方法、切開復位AO鋼板內固定方法、外固定支架固定術及輔助中藥內服等治療方法，這些治療方法各有優勢和局限。保守治療可以達到復位，甚至是解剖復位，近期效果比較滿意，但維持整復過程中易發生移位以及恢復前臂的旋轉功能較難，任何旋轉移位都將對今后的旋轉功能產生一定程度的影響[9]。鑒于保守治療效果的不滿意，固定術幾乎成為較為穩妥的治療方法，對于切開復位鋼板內固定術，術中及術后存在風險也不低，例如感染、骨不連、下尺橈關節的不穩定、取出鋼板后再骨折以及手術相關的神經損傷。臨床工作者嘗試采用傳統手法整復，使斷端獲得較好的解剖復位，結合外固定支架固定術固定斷端，同時以“跌打損傷，皆瘀血在內而不散也，血不活則瘀不能去，瘀不去則折不能續”和“瘀去、新生、骨合”作為理論指導，根據骨折三期中藥辨證施治，以此治療蓋氏骨折。

治療結束后，對兩組患者的腕關節功能及前臂旋轉功能情況進行評價，包括背伸、掌曲、橈偏、尺偏、旋前及旋后六個方面，治療組患者恢復效果優于對照組，其中背伸（P﹤0.01）和旋后（P﹤0.05）效果較明顯，減小了蓋氏骨折愈后功能不佳的風險；對于橈骨斷端及關節復位的情況，治療組優27例，對照組優19例，統計結果表明，治療組復位情況優于對照組（χ2=7.891，P﹤0.05）。外固定架可根據本身的生物力學特性保持斷端的對位對合及下尺橈關節的穩定，通過牽拉周圍正常軟組織產生的牽引力骨折處組織恢復正常解剖結構[10]，同時縱向牽引力恢復橈骨的軸線及維持其正常的長度。對比整體療效，治療組治愈26例，對照組治愈19例，由卡方檢驗結果可知，治療組整體療效較好（χ2=6.991，P﹤0.05）。外固定支架維持恢復的解剖結構，中藥內服糾正因骨折導致的筋絡、臟腑氣血功能紊亂，促進骨折愈合有積極的作用[11-12]。綜上所述，傳統手法整復聯合外固定支架固定術以及中藥內服治療蓋氏骨折的療效確切，通過固定骨折斷端及不穩定的下尺橈關節，保障了良好的腕關節功能和前臂旋轉功能以及橈骨和下尺橈關節的穩定性，達到良好的愈合效果。

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