人工周期中使用雌激素天數對凍融胚胎移植結局的影響

李紅芳，李豫峰

（1.洛陽市婦女兒童醫療保健中心生殖醫學研究所，洛陽 471000；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院生殖中心，武漢 430030）

人類輔助生殖技術（ART）迅速發展的近三十多年來，凍融胚胎移植（FET）技術已經成為ART的重要組成部分。對于擬行FET 的月經規律患者，大部分研究認為以自然周期進行內膜準備，經濟、方便、安全有效，建議選擇自然周期，但在實際臨床操作中，由于內膜過薄、無卵泡生長、時間安排不便等原因，月經規律患者行FET 時內膜的準備方法多樣化。

本研究對月經規律患者以人工周期準備子宮內膜行FET 的臨床結局進行分析，探討人工周期中較理想的雌激素應用天數。

材料和方法

一、臨床資料

對武漢同濟醫院生殖中心2011 年12 月至2012年8月以人工周期準備子宮內膜，B 超監測子宮內膜厚度≥8mm 行復蘇移植2個優質囊胚的月經規律患者共153個周期的臨床資料進行回顧性分析。患者月經規律，周期為24～35d，年齡21～40歲，不孕年限0.5～16年。胚胎來源于新鮮周期移植后剩余胚胎或因并發癥未行移植的胚胎。冷凍方式采用玻璃化冷凍技術。

二、子宮內膜準備

月經規律無排卵者、排卵障礙及自然周期B 超監測內膜厚度＜8 mm 者，按遞增法口服戊酸雌二醇片（補佳樂，拜耳，德國），于月經第1～4天2mg／d，第5～8天4mg／d，第9～12天6mg／d，第13天進行超聲檢查。若內膜厚度＜8 mm，直接增量為8mg／d口服。觀察3～4d內膜不長者陰道給藥雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，Abbott，荷蘭）1～3 mg／d。當子宮內膜厚度≥8 mm，按40、60、60、80mg／d的順序予以黃體酮肌肉注射，轉化內膜。以黃體酮轉化日作為排卵日（D0），用黃體酮第6天解凍囊胚移植。

用黃體酮前雌激素應用天數按2分隔點分為≤15d組和＞15d組。月經規律婦女理想內膜增生期為月經周期天數減14d，實際內膜增生期超出理想內膜增生期的天數按3分隔點分為＜0、0～3和＞3d組。

三、凍融胚胎評價標準

以復蘇后移植日囊胚評分，采用Gardner評分系統進行。

根據囊腔擴張程度分為6期：囊腔不足胚胎的50%為1期；囊腔超過胚胎的50%為2 期；囊腔占滿整個胚胎為3期；囊胚擴張、透明帶變薄為4期；囊胚開始孵化為5期；囊胚完全孵出為6期。

對3～6期囊胚進一步評價內細胞團（ICM）細胞及滋養層（TE）細胞質量。ICM 評分：A，ICM 清晰，細胞多，緊密；B，ICM 細胞較少，松散；C，ICM很小、有碎片或色澤黑；D，未見ICM。TE 評分：A，細胞多，連接緊密；B，細胞數較少，連接較松；C，僅少量細胞。

3期以上，ICM 在C 級以上為有價值囊胚。ICM／TE評分為3BB及以上為優質囊胚。

四、妊娠判斷及檢測

胚胎移植后14d留晨尿測β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）或測血β-HCG，陽性則為生化妊娠。移植后28d行B超檢查，有原始心管搏動及孕囊者為臨床妊娠。

五、統計學分析

數據輸入采用EXCELL2003，用SPSS18.0 統計軟件包處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05判定差異具有統計學意義。

結 果

一、總體治療結局

在153 個凍融胚胎復蘇移植周期中，共移植306個優質胚胎，優胚率100%。共有173個胚胎著床，著床率56.54%；116個周期妊娠，每周期妊娠率75.81%；26個周期流產，每周期流產率16.99%；無宮外孕；繼續妊娠率58.82%（繼續妊娠率＝臨床妊娠率-流產率-宮外孕率）。

二、黃體酮使用前雌激素應用天數對妊娠結局的影響

1.雌激素應用天數≤15d組和＞15d組一般情況比較：患者年齡、不孕年限、內膜厚度均無統計學差異（P＞0.05）。雌激素天數在＞15d組比≤15d組平均長5～6d，雌激素總量多（P＜0.05）（表1）。

2.雌激素應用天數≤15d組和＞15d組臨床結局比較：數值上看，＞15d組流產率高于≤15d組，而繼續妊娠率低于≤15d組，但兩組間胚胎著床率、臨床妊娠率、流產率、繼續妊娠率均無統計學差異（P＞0.05）（表2）。

二、超出理想內膜增生期的天數對妊娠結局的影響

1.一般情況比較：三組間比較，患者年齡、不孕年限、內膜厚度均無統計學差異（P＞0.05）。＞3d組平均用雌激素時間較長，比另外兩組長4～5d，用雌激素總量多（P＜0.05）（表3）。

2.三組間妊娠結局比較：數值上看，0～3d組胚胎著床率、臨床妊娠率、繼續妊娠率高于其他兩組，而流產率低于其他兩組，但三組間比較妊娠結局并無統計學差異（P＞0.05）（表4）。

表1 黃體酮使用前雌激素應用天數≤15d組和＞15d組一般情況比較（±s）

表1 黃體酮使用前雌激素應用天數≤15d組和＞15d組一般情況比較（±s）

注：與＞15d組比較，＊P＜0.05

組 別 例數 年齡（歲）不孕年限（年）內膜厚度（mm）雌激素天數（d）補佳樂總量（mg）芬嗎通總量（mg）≤15d組 97 28.8±4.7 3.0±2.6 9.5±1.4 12.9±1.4＊ 64.2±15.6＊ 4.3±2.1＊＞15d組 56 29.4±3.3 3.4±2.4 9.0±1.3 18.1±2.0 102.6±2 8.7 7.3±3.4

表2 黃體酮使用前雌激素應用天數≤15d組和＞15d組臨床結局比較（%）

表3 超出理想內膜增生期天數各組間一般情況比較（±s）

表3 超出理想內膜增生期天數各組間一般情況比較（±s）

注：與其他兩組比較，＊P＜0.05

組 別 例數 年齡（歲）不孕年限（年）內膜厚度（mm）雌激素天數（d）補佳樂總量（mg）芬嗎通總量（mg）.5 4.5±1.0 0～3d組 76 29.3±4.2 2.9±2.3 9.1±1.1 14.5±2.4 72.9±18.5 5.6±3.3＞3d組 33 30.0±3.4 3.5±2.8 9.2±1.6 18.2±2.8＊110.2±33.7＊ 7.9±3.3＜0d組 44 27.9±4.7 3.2±2.6 9.6±1.6 13.0±1.6 63.6±17＊

表4 超出理想內膜增生期天數對臨床結局的影響（%）

討 論

隨著社會經濟的發展及人類生育觀的轉變，尋求ART 幫助的夫婦不斷增多，越來越多的不孕癥患者接受IVF-ET 治療。通過控制性超排卵（COH）產生許多優勢卵泡，進而得到一批配子及胚胎，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療后可能有剩余胚胎，并且新鮮周期可能為了避免卵巢過度刺激綜合征（OHSS）、內膜異常、急性炎癥、內科疾病等原因取消胚胎移植，剩余胚胎可以冷凍保存留待以后再解凍移植。FET 作為IVF 的有效補充被各個生殖中心廣泛應用。為了達到FET 的最佳結局，研究最佳的凍融胚胎移植內膜準備方法成為當前研究熱點。

月經規律行FET 治療的患者，如果自然周期無排卵或內膜過薄、生長發育不良，臨床上常采用激素補充周期準備子宮內膜。多項研究表明，人工周期準備子宮內膜在FET 治療周期中能取得和自然周期一致的妊娠結局［1-4］。我們的研究結果顯示人工周期準備子宮內膜復蘇囊胚移植能取得良好的妊娠結局，與上述觀點相同。人工周期中，在外源性雌激素作用下，子宮內膜中腺體、血管、上皮和間質增生，并誘導特異蛋白生長，從而達到改善內膜發育的作用［5-7］。

補佳樂的應用較方便和經濟，便于臨床醫生很好地掌握胚胎移植時機，是較好的子宮內膜準備方案［8-11］。對于內膜偏薄者、使用補佳樂不能獲得滿意內膜厚度的患者，加用芬嗎通可取得與自然周期相 同 的 結 果［8，12］。我 們 的 研 究 結 果 表 明，FET 治 療行人工周期準備子宮內膜的月經規律患者，若補佳樂加量后內膜生長仍不理想，加用芬嗎通陰道放藥能取得較好的臨床妊娠結局，與上述結果相同。芬嗎通為微粒化雌二醇，通過陰道上皮黏膜細胞吸收，沒有口服用藥的肝臟首過效應，效價高，由于價格比補佳樂貴，臨床上主要用于用補佳樂后內膜發育仍然不好的患者，應用尚不普遍，相關的研究并不多，需要加大樣本量的研究來進一步肯定其在內膜準備過程中應用的優越性。

目前人工周期準備子宮內膜方法中，到底雌激素應用多長時間最適宜，是臨床醫生討論的焦點。雖然沒有得出確切的結論，但一般認為雌激素使用時間不宜過長，內膜厚度達到臨床所需要的程度就可以行黃體酮轉化確定胚胎移植時間。陳希曦等［13］的研究認為，口服雌激素劑量大，作用時間長對妊娠結局無顯著影響。我們的研究顯示，增加雌激素的應用天數流產率有上升趨勢，繼續妊娠率可能下降，但結果并沒有顯著性差異，因此并不能得出結論認為雌激素應用天數影響了妊娠結局。本研究沒有納入因為內膜生長不良取消移植的周期，如果加上這些周期一起統計，可能結果的差異性會比較明顯。雌激素天數對妊娠結局的影響尚需大樣本量的研究。

人工周期準備子宮內膜FET 治療周期中，實際內膜增生期到底應該多少天至今尚無明確研究。子宮內膜的生長需要一定的時間，正常子宮內膜僅在一個極短暫的關鍵時間（即“種植窗”）內才允許胚胎著床，而且與胚胎發育同步。時間不足可能導致內膜不成熟、容受性不佳，子宮內膜與胚胎發育不同步。雌激素作用時間過長，大量雌激素的應用可能又會導致子宮內膜容受性標志物的表達受到抑制，導致妊娠結局不理想。我們的研究認為，月經規律患者FET 內膜準備人工周期中，超出理想內膜增生期0～3d能取得較好的妊娠結局。

總之，人工周期是一種良好的內膜準備方式，當內膜長到適合移植的厚度時可及時轉化子宮內膜行FET，內膜薄者可適當延長雌激素應用時間，但雌激素應用天數不宜使用過長，具體的最佳天數有待增加樣本量進一步研究，并需對婦女和子代的安全性進一步研究。

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