腦卒中后無感知型尿失禁患者的臨床特點與預后

沈 駿，周仁華

（泰州市第四人民醫院 神經內科，江蘇 泰州 225300）

尿失禁 （Urinary incontinence，UI）是腦卒中后常見的臨床現象，且為腦卒中后預后重要影響因素[1]。在一項 (Cochrane collaboration criteria)系統回顧中顯示，UI是腦卒中后日常生活能力的重要預測因素[2]。這其中的原因目前尚不完全清楚。有研究認為，腦卒中后逼尿肌過度活躍可能是一個重要的原因，但也有研究發現腦卒中后，逼尿肌功能下降和尿動力學正常[3]。除了腦橋上部通道的抑制、運動和語言等破壞，導致不能成功小便外，卒中也可能降低感知和理解膀胱信號的能力。有研究發現一種新的腦卒中后尿失禁亞型，即無感知型尿失禁 （UI with impaired awareness，IA-UI）。與緊迫型UI相比，IA-UI對于腦卒中3個月不良預后有較強的獨立預測價值[4]。到目前為止，尚沒有較好治療UI的臨床證據，可能與沒有較好的臨床分型有關。因此，本研究探討腦卒中后IA-UI的臨床特點及其預后之間的關系。

1 研究方法

收集2012年10月～2014年10月我院住院的急性腦卒中患者258例，其中58例患者首次出現尿失禁。所有患者神志清楚，病情穩定且能夠交流，腦卒中診斷符合WHO標準[5]。患者入組后進行全面的臨床和神經病學檢查，且在24小時內完成頭顱MRI檢查。所有患者都簽署知情同意書，該研究得到本院醫學倫理委員會批準。

我們采用OCSP（Oxfordshire Community Stroke Project classification system）對腦卒中進行分型[6]；Barthel Index[7]對日常生活能力進行評估（沒有尿失禁條款，18分為完全獨立；＜18分為部分獨立）；MMSE （Mini Mental State Examination）[8]，SINIS(Screening Instrument for Neurocognitive Impairments in Stroke)[9]評估失語癥、認知損害和失用癥。被調查者問卷評估老年人認知能力下降情況(IQCODE，Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly)[10]。此表格16個問題由患者的近親屬評估患者在過去10年的神經心理學變化，每個問題得分從1～5；平均得分≥3.31表示智力下降。

對每一位患者，記錄≥3天的排尿日記。如果患者無自發的報告問題或要求幫助上廁所，則每4小時詢問膀胱癥狀 （如膀胱是否有充溢感，緊迫感和尿頻）。如有漏尿，及時檢查。采用ICS指南評估下尿道癥狀 （Lower urinary tract symptoms，LUTS）[11]，即0分為無問題/沒有困擾；1分為輕微困擾；2分為嚴重困擾。

2 統計學方法

所得數據采用SPSS 18.0統計軟件包進行統計學處理。計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

與UUI患者比較，IA-UI患者IQCODE、BI、MMSE和SINIS評分，前循環卒中發生率，頂葉新病灶有顯著統計學差異 （P＜0.05）；38例IA-UI患者中由于住院期間卒中再發，有4例出院前死亡；一年后又有7例死亡，在存活的27例患者中僅有2例恢復自理能力。相比之下，20例UUI患者一年后有12例恢復自理能力，僅僅1例死亡 （P＜0.05）（見表1）。

表1 UUI和IA-UI兩組患者臨床一般資料和影像學評估比較

38例IA-UI患者都沒有強烈小便欲望和感知膀胱充溢感。其中15例IA-UI患者有時能感知漏尿存在、承認尿問題和煩惱，但23例沒有 （見表2）。這兩組間比較顯示，后者年齡高和MMSE評分低，差異有顯著統計學意義 （P＜0.05），其他方面沒有顯著差異。

表2 UUI和IA-UI兩組患者主觀癥狀和行為比較

4 討論

無感知型尿失禁 （UI with impaired awareness，IA-UI）未被重視的卒中相關的UI類型，其臨床特點和預后是截然不同于緊迫型尿失禁（Urge urinary incontinence，UUI）。尿失禁 （Urinary incontinence，UI）的發生不僅與注意和知覺水平有關，也與膀胱信號傳導通路損害有關。健康志愿者影像學研究顯示，額葉和各種間腦結構在排尿反射中傳入和抑制膀胱信號的識別中起著重要作用[12]。然而，在特定的情況下，正確的識別和確認膀胱信號可能也依賴于頂葉和顳葉功能。在既往研究卒中后尿失禁患者中，頂葉損害和額葉和間腦損害一樣較為常見[13]，支持我們的研究結果。額葉病灶在UUI中起重要作用，然而IA-UI主要為大范圍頂葉損害。本研究中，幾乎所有頂葉損害患者都否認其有尿失禁，這是一種新的病感缺失。到目前為止，尚無尿失禁失認癥，但右側大腦半球損害患者運動失認癥比較常見。這種現象與額葉、頂葉、顳葉及皮層下結構損害有一定聯系，但可能更與雙側額葉和頂葉結構有關。這與廣泛腦損害有關，腦卒中后不良預后的重要預測因子[14]。在老年卒中人群和卒中前由于腦血管或非腦血管疾病導致認知能力下降患者中，病感缺失可能發生于較小的腦血管事件。因此，否認尿失禁現象可能是嚴重腦功能損害的標志，而不是單純一種危險因素。部分感知尿失禁和否認尿失禁可能代表連續腦損害的過程，可以解釋卒中相關性UI對預后的影響。

因此，對于卒中后患者的UI管理，觀察膀胱感知能力比關注尿頻尿急癥狀可能更有用。UUI可能會自然康復或經過特定治療干預后康復。而否認尿失禁患者可能對任何措施都無反應。對于IA-UI需要早期給予行為和感知訓練，這需要進一步研究。本研究樣本量較小，需要大樣本多中心進一步驗證。

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