肝內外膽管結石手術治療效果分析

張杰

（湖北省石首市人民醫院 石首434400）

肝內外膽管結石是一種常見的膽道系統疾病，其發病原因常與肝內外膽道感染有關[1]。由于膽道被結石堵塞，使得膽汁不能順利通行，可導致膽汁返流及大量細菌滋生，引起急性膽管炎[2]。隨著阻塞的時間延長，炎癥逐漸加重，嚴重者膽道完全梗阻可引起急性梗阻性化膿性膽管炎，患者可出現感染性休克。由于肝內外膽管結石病情復雜、并發癥高，臨床上主要以手術治療為主[3]。傳統的肝內外膽管結石手術治療創傷性大，對患者的傷害性強，大大降低了患者對手術的耐受力，一定程度上影響了其治療效果。2011年7月～2013年11月我院對收治的40例肝內外膽管結石患者應用腹腔鏡結合膽道鏡治療，取得滿意的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年7月～2013年11月我院收治的80例肝內外膽管結石患者臨床資料。所有患者均行影像檢查確診為肝內外膽管結石。其中對照組男性22例，女性18例，年齡27～58歲，平均年齡41.5歲，病史1.0～5.0年，平均病史2.5年；觀察組男性21例，女性19例，年齡28～61歲，平均年齡42.0歲，病史0.5～5.5年，平均病史2.7年。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程等一般資料比較均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者采取傳統的開腹取石術治療，全麻下右肋緣下切口，游離膽總管后，小切口切開膽總管，盡量取盡結石后放置“T”管進行引流，逐層縫合膽總管后，“T”管注水檢查膽總管有無滲漏，術閉逐層縫合腹壁。觀察組患者全麻之后，在腹腔鏡下切除膽囊，再在膽總管處做一小切口，置入膽道鏡，取出結石，術后留置“T”管進行引流。兩組患者圍手術期均給予低脂飲食以降低膽汁中膽固醇比例、低流量吸氧保證肝臟氧儲備、消炎利膽保肝以緩解膽管炎癥狀、術后奧美拉唑靜滴保胃等基礎治療。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0統計學軟件對所得數據進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用（±S）表示，組間比較應用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果 觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術效果比較 （±S）

表1 兩組患者手術效果比較 （±S）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組對照組40 40 57.9±20.8*100.4±11.7 48.9±13.7*110.5±11.4 12.6±2.5*17.4±3.0

2.2 兩組患者殘石率與滿意率情況 觀察組患者殘石率、滿意率均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者殘石率與滿意率比較 例（%）

3 討論

膽石癥包括膽囊結石和膽管結石，前者現在主要是行腹腔鏡下膽囊切除術，手術方式及技術比較成熟，并發癥較少，已基本取代了傳統的開腹膽囊切除術[4]。后者按結石分布可分為肝內膽管結石和肝外膽管結石。肝外膽管結石由于解剖位置比較恒定，診斷及定位比較明確。無論是傳統開腹膽總管切開取石，還是腹腔鏡膽總管切開取石，又或是胰-十二指腸鏡逆行取石療效均可靠，且術后相關并發癥、殘石率及復發率均較少[5]。肝內膽管結石由于含鈣量不同，結石數量多而小，且分布復雜，很多結石位于細小膽管，取石鉗不能深入取出，術后殘石率較高，且患者癥狀易反復，療效不佳。目前肝內膽管結石的治療是臨床難點，值得探究和學習[6]。

肝內膽管感染、炎癥、損傷造成膽道狹窄膽汁淤積，此外膽固醇的過量攝入也可使膽汁比例失調，有利于結石的形成。膽管結石反復刺激、壓迫膽管內皮細胞，使其增生活躍，從而形成惡性循環，直至該段膽管完全堵塞，造成遠端膽汁無法順利通過而逆流入血引起腹痛、寒顫高熱及黃疸[7]。本研究結果顯示,觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者殘石率、滿意率均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。目前治療多采用手術方法，傳統的開腹手術對病人打擊大，痛苦多，臥床時間較長而致術后并發癥較多。腹腔鏡聯合膽道鏡對于肝內外膽管結石的治療具有創傷小、病人易耐受、最大限度減少對膽總管的破壞，保存膽總管結構，降低術后膽道狹窄和膽漏發生的概率[8]。術中應用纖維膽道鏡可明確結石的大小、數量、性狀和直接觀察膽道有無狹窄及狹窄的程度，對于取凈結石和制定手術方案具有重要意義。目前手術治療原則主要是盡量取凈結石解除膽管狹窄和梗阻，恢復引流，以及去除病灶。肝外膽管結石則腹腔鏡下膽總管切開聯合膽道鏡取石，術后放置T管引流。肝內膽管結石依據結石分布部位而采用不同手術方式：（1）位于肝左右葉Ⅰ～Ⅱ級膽管的結石，處理方法同肝外膽管結石；（2）位于，對Ⅲ～Ⅳ級肝內膽管結石，用網籃取石或先予膽道擴張后再予取石。一次難以取凈的，術后可留置大口徑T管引流，待日后經T管膽道鏡再取石；（3）對于結石細小，分布較密集的可行部分肝段或肝葉切除術，此方法連除病灶一同切除，術后復發率低。綜上所述，腹腔鏡結合膽道鏡治療肝內外膽管結石的療效優于常規開腹手術治療，值得臨床推廣與應用。

[1]李珍發,彭健.術中膽道鏡對肝內膽管結石的治療體會[A].中國醫師協會內鏡醫師分會成立大會、中國第十四屆內鏡醫學學術大會、《中國內鏡雜志》創刊十周年學術討論會、恩德思獎（Endoscopics Award）頒獎大會論文匯編(二)[C].2005.52-54

[2]丁慶英,張興和,薛建華,等.手術輔以膽道鏡取石治療肝內外膽管結石療效觀察[J].山東醫藥,2009,49(37):83

[3]丁愛民.手術治療肝內外膽管結石的療效探討[J].中國現代藥物應用,2009,3(22):82

[4]何振平,何宇.雙側肝內外膽管結石的外科治療[J].中國實用外科雜志,2009,18(7):558-559

[5]吳可人,李寧,杜衛東,等.體內沖擊波碎石在腹腔鏡膽總管探查術中的應用[J].中國中西醫結合外科雜志,2007,10（5）：470-472

[6]李華林,李保勤.手術治療52例肝內外膽管結石的療效觀察[J].亞太傳統醫藥,2011,7(1):61-62

[7]車成文.手術治療肝內外膽管結石的療效觀察[J].中國醫藥指南,2011,9(25):70-71

[8]丁愛民.手術治療肝內外膽管結石的療效探討[J].中國現代醫藥物應用,2009,3(22):82-83