術中葉裂游離在慢性膿胸纖維板剝脫術中的臨床對照研究*

程呂歡 萬金華 劉玉珍 胡晨 張學鈺 胡欣春 鄭任珊 王武明 馬鏞

（江西省胸科醫院胸外科 南昌330006）

慢性膿胸在臨床較為常見，為慢性感染性、消耗性疾病，對患者影響較大，由于纖維板的增厚限制肺和胸廓活動，壓迫肺組織，致肺膨脹不良，部分嚴重者甚至引起胸廓塌陷、脊柱側彎。膿胸纖維板剝脫術為慢性膿胸的常規治法，本組病例采用術中行肺葉裂游離加纖維板剝脫術治療慢性膿胸54例，與單純纖維板剝脫術治療慢性膿胸行對照研究。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院胸外科2013年5月～2014年9月收治的慢性膿胸患者共108例，其中男性67例，女性41例；年齡18～68歲。將患者隨機分成實驗組和對照組，纖維板剝脫+葉裂游離為實驗組，單純纖維板剝脫術為對照組，兩組患者性別、年齡、病程、病變部位、肺功能、肺活量、最大通氣量、病理類型、是否合并肺結核等一般資料無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較情況 （±S） 例

表1 兩組患者一般資料比較情況 （±S） 例

項目 實驗組（n=54） 對照組（n=54） 檢驗值 P值性別 男女年齡 （歲）病程 （月）病變部位 左側右側肺功能障礙 限制性混合性肺活量 （L）最大通氣量 （L）病理類型 結核性非結核性肺結核 有無31 23 30.41±12.06 22.68±4.58 26 28 34 20 2.20±1.12 2.20±1.12 38 16 15 39 36 18 32.13±12.22 24.12±5.43 25 29 28 26 2.26±1.25 73.10±7.32 40 14 18 36 0.983 0.736 1.490 0.037 1.363 0.263 1.040 0.185 0.393 0.321 0.463 0.139 0.847 0.243 0.793 0.301 0.667 0.531

1.2 手術方法 手術在全身麻醉雙腔氣管插管下進行，患者取健側臥位，采用標準后外側切口。由肋床入路進入肋胸膜外間隙，游離纖維板，電凝止血，直至完全剝離肋面纖維板，再由前后縱隔面疏松組織處進入胸膜腔，剝離臟層纖維板，直至最后纖維板完整剝除。實驗組在纖維板剝脫基礎上加行肺葉裂游離，對照組采用纖維板完整剝脫術，所有患者肺破損面均采用可吸收聚乙醇酸修補材料，用生物蛋白膠粘貼修補于肺破損部位，徹底控制手術野出血，留置多孔硅膠引流管后關胸，術前術后結核性膿胸患者均行（HRZE）規則抗結核治療。

1.3 觀察指標 手術時間、術中失血量、術后24 h引流量、術后帶管時間、術后住院時間及肺功能肺活量（VC）及最大通氣量（MVV）的變化值。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以（±S）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組108例患者均手術順利，術后恢復良好，均臨床治愈。實驗組手術時間、術后帶管時間、術后住院時間、與對照組無顯著性差異（P＞0.05），術中出血量、術后24 h引流量實驗組較對照組有明顯差異（P＜0.05）。詳見表2。兩組患者術后肺功能改善情況比較，實驗組肺功能改善優于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組患者臨床技術指標比較 （±S）

表2 兩組患者臨床技術指標比較 （±S）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后24 h引流量（mL） 術后住院時間（d） 術后帶管時間（d）實驗組對照組54 54 t值P值148.85±47.78 142.00±50.12 0.727 0.469 489.90±341.02 326.40±319.86 2.570 0.012 339.98±163.28 250.82±111.24 3.316 0.001 14.61±3.92 14.54±3.53 0.098 0.923 4.39±4.22 3.12±2.83 1.837 0.069

表3 兩組患者術后肺功能改善比較 （±S） L

表3 兩組患者術后肺功能改善比較 （±S） L

組別 n VC增加量 MVV增加量實驗組對照組54 54 t值P值0.42±0.09 0.35±0.11 3.619 0.001 15.61±3.79 13.48±3.43 3.062 0.003

3 討論

急性膿胸治療不及時，引流不暢常常導致慢性膿胸形成，慢性膿胸中結核性膿胸最常見，當患者出現纖維板增厚，甚至胸廓塌陷時，患者的呼吸功能將受到嚴重的影響，常常需要外科治療，胸膜纖維板剝脫術是治療慢性膿胸的首選方法[1]。慢性膿胸行纖維板剝脫術治療時，術中膨肺，肺膨脹欠佳者仍常有，蔣雷等[2]認為胸膜纖維板剝脫術，肺組織充分復張為手術成功的關鍵，肺組織不能完全復張而殘腔較大者，選擇胸廓成形術，但這種手術損傷大，導致嚴重的胸廓畸形，并發癥高，近來開展越來越少；組織瓣填塞術，組織瓣通常包括大網膜、肌瓣、皮肌瓣，其對皮瓣、皮肌瓣填塞治療慢性膿胸做了較深入的研究，亦取得了一定的效果，適用于膿胸纖維板剝脫后肺組織不能滿意復張者，而對于術中肺復張尚可的患者，皮瓣、皮肌瓣填塞治療則創傷較大，不宜常規采用。

本組早期研究表明閉合膿腔的胸膜纖維板完整剝脫術治療慢性膿胸的臨床效果優于傳統的開放膿腔的纖維板剝脫術[3]，本研究實驗組和對照組采用閉合膿腔的纖維板完整剝脫術，實驗組術中加行葉裂游離。在患者術中纖維板剝除完畢后，試水鼓肺，肺有漏氣者，肺破裂口絲線縫合修補，加用萘維補片修補，表面噴灑生物膠，最大限度減少肺漏氣，促進肺復張。然而臟層纖維板的剝除在肺復張過程中至為關鍵，謝再倫[4]等慢性結核性膿胸治療方法中使用保留壁層纖維板膿胸剝除術，對于時間較久的慢性膿胸，臟層纖維板徹底剝除仍有部分患者較困難，殘留在肺表面的臟層纖維板限制肺組織的膨脹，使肺組織不能將整個胸腔完全占據，為術后形成殘腔留下隱患，膿胸術后肺漏氣導致肺受壓，同樣容易再次導致膿胸形成。長期受壓的肺組織，與纖維板之間的粘連致密，即使剝離過程中小心仔細，完成剝離后，部分患者肺臟層胸膜或被連同纖維板一起剝除，部分患者臟層胸膜之上仍有纖維條索附著，對小塊無法剝除的臟層纖維板，以“井”字形切開為方法之一，然而，切開過深容易損傷到肺組織，過淺則起不到松解肺受限的目的，針對臨床上纖維板最大限度剝除后，肺組織膨脹受限的情況客觀存在，我們改變思路，在術中加行肺葉裂游離，利用葉間裂肺組織的復張，使肺組織自身的膨脹體積增加，達到消滅殘腔、改善患者術后肺功能的目的。

有關研究表明：右肺水平裂不完全的出現率為62%，缺如率為2%，斜裂不完全的出現率為28.5%，左肺斜裂不完全的出現率42%，缺如率0.8%[5]。術中所需游離的右肺斜裂及左肺裂的缺如率較低，是慢性膿胸患者術中葉裂游離的解剖學基礎。傳統觀念認為，葉間裂積液是慢性膿胸患者葉裂游離的潛在風險，然而，我們研究組未發現一例術后葉間裂積液的病例。慢性膿胸患者肺葉裂處所處的壓力較高，容易形成膜狀粘連，較難形成較厚的纖維板，因此，葉裂位置的肺組織保留了良好的順應性，游離后肺組織能夠獲得較大的膨脹體積增加量，因此，利用葉裂部位肺組織的優良順應性，充分游離后，在膿胸患者術后肺復張方面有積極作用。

通過對本組108例患者的對照研究顯示，在手術時間、術后帶管時間、術后住院時間上實驗組和對照組無統計學差異（P＜0.05），葉裂為人體組織的生理間隙，術中游離葉裂所增加的手術操作有限，由于葉裂部位的粘連不致密，游離起來相對不困難，不會明顯增加手術時間，而術中失血量、術后24 h引流量實驗組較對照組有所增加，考慮膿胸患者肺組織質量一般較差，分離過程中容易出現肺組織破損，導致出血，但增加的出血量較少，對循環影響小，國內學者統計出肺葉裂缺如率小于2%[5]，因此，慢性膿胸患者術中肺葉裂游離的廣泛開展有較好的基礎。實驗組較對照組患者肺功能改善明顯（P＜0.05），表明手術過程中增加葉裂游離這一手術操作，對于肺組織的早期復張有積極作用，葉裂游離后，葉裂間肺組織的膨脹導致肺體積的增加，進而增加肺活量，較之單純行纖維板剝脫術而不行肺葉裂游離，術后肺功能有進一步改善，更好地改善慢性膿胸患者的預后。術中葉裂游離在膿胸纖維板剝脫患者術中因其所增加的手術操作相對簡單，對患者的生理結果影響小，而對患者術后的治療效果和肺功能的改善明顯。因此，本研究者認為慢性膿胸纖維板剝脫患者術中常規加行葉裂游離這一方法值得推廣。

[1]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海:上海科學技術出版社,2003.597

[2]蔣雷,丁嘉安,高文.等.肌瓣、皮肌瓣填塞術治療慢性膿胸的研究進展[J].中華外科雜志,2007,45(16):1 145-1 147

[3]王武明,付洪帆,劉玉珍.等.開放與閉合膿腔纖維板剝脫術治療慢性膿胸的臨床療效分析[J].江西醫藥,2008,43(2):121-123

[4]謝再倫,徐業新,黃荊鐘.保留壁層的纖維板剝除術治療慢性結核性膿胸[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(2):122

[5]劉正津,姜宗來,殷玉芹.胸心外科臨床解剖學[M].濟南:山東科學技術出版社,2000,153