腹腔鏡婦科手術并發癥損傷原因及預防

摘要：腹腔鏡手術由于術中對組織損傷小、出血少，術后活動早、恢復快等優點，近年來在婦科領域廣泛應用。在其手術優越性日益突顯。與開腹手術相比，腹腔鏡手術在術中進行分離、止血、切割、縫合等方面需要使用一些特殊的儀器設備、器械和方法，具有其特殊性。目前隨著臨床醫師操作技術水平不斷提高，手術范圍逐漸擴大，難度增加，并發癥也相應增多。正確認識、及時發現和有效預防這些并發癥，須引起婦科臨床醫師高度重視。腹腔鏡婦科手術因其具有損傷小，出血少，瘢痕小，術后恢復快，已被越來越多的患者接受。腹腔鏡手術書中并發癥多見于氣腫、氣體栓塞、低氧血癥和高碳酸血癥、血管損傷出血、腹腔臟器損傷等，做好相應的術前評估及準備，可預防其發生，減少發生率。婦科臨床醫生必須熟知并掌握腹腔鏡手術中并發癥損傷發生的原因及預防。

關鍵詞：腹腔鏡；并發癥；原因；預防腹腔鏡手術應用于臨床已有104年歷史，1944年由法國Raoul Palmer醫師首次應用于婦科領域至今69年[1]。在我國婦科應用僅有20年歷史[2]。腹腔鏡婦科手術因其損傷小，出血少，瘢痕小，術后恢復快，已被越來越多的患者接受。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，手術操作的多樣化，手術范圍越來越廣，已逐漸成為婦科手術領域的\"主流\"[3]。大多數婦科手術已能在腹腔鏡下完成，臨床中甚至幾乎替代所有開腹手術[4]。據國外文獻報道，婦科腹腔鏡手術并發癥發生率為0.22%~1.54%。研究[5]發現，在其優越性日益體現的同時伴隨著婦科腹腔鏡手術的廣泛開展，技術的日益成熟，器械的改進，手術適應癥不斷拓寬，手術難度增加，手術并發癥發生率也呈現上升趨勢。嚴重不可逆的損害會對患者術后生活質量造成嚴重的影響.正確認識及時發現和有效預防這些并發癥，是現代醫師必須引起重視的一個方面[6]。現就腹腔鏡婦科手術并發癥常見原因及預防做一綜述。

1氣腫

最常見，報道占并發癥的38.46%。氣腹針盲目穿刺過深或過淺導致皮下不同部位的氣腫發生。

1.1皮下氣腫最多見常見于肥胖患者，由于穿刺孔切口較大或穿刺套管反復刺入致套管與腹膜緊密度降低，腹腔內CO2經穿刺套管周圍空隙或腹膜側孔進入皮下、腹腔CO2氣體壓力過高、手術時間長、CO2氣體滲漏等引起。術中發現皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口，或降低氣腹壓力，術后用手擠壓使氣體自穿刺孔處排出，仍有局限性皮下氣腫者多在3d左右可吸收，無需特殊處理。

1.2腹膜外氣腫多由于氣腹針穿刺過淺，針尖僅達腹膜前脂肪層未完全進入腹腔，注氣后造成腹膜外氣腫。表現為氣腹壓力高于正常且注氣不暢，發現后應立即停止注氣并重新穿刺。腹膜外氣腫少量且不影響術野時可不處理。如果影響視野可將氣腹針刺入氣腫內將CO2氣體排出。

1.3其他氣腫如氣胸、縱隔、腹膜后氣腫、胃脹氣及鼓腸等，較少見。一旦發生如不及時處理可造成嚴重后果。嚴重的皮下氣腫可引起氣胸，導致呼吸循環衰竭，甚至出現休克或心臟驟停。為預防氣腫發生，穿刺點宜選在臍孔或臍下緣，如考慮盆腔粘連或盆腔腫瘤偏大時，穿刺點也不應超過臍孔上3cm。穿刺時需用兩把皮鉤或巾鉗盡力向上提起腹壁，垂直穿刺、置針，確定已進入腹腔無誤后再充入CO2氣體。

2氣體栓塞

是由少量氣體進入血液循環所致的一種罕見而致命的嚴重并發癥，發生率雖低，但死亡率較高，國內外均有死亡病例報告[7]。腹腔鏡手術中的氣腹壓力用CO2氣體作為介質，在提供清晰觀察視野的同時， 也可通過腹腔破裂開放的靜脈血竇和輸卵管與腹膜的途徑進入人體循環，注入血管引起CO2氣栓。發作時患者常出現胸悶、胸痛、呼吸困難、發紺、心律失常或呼吸循環衰竭。因大的氣體栓子是由氣體直接進入循環系統所致，故預防氣體灌注到血管內是關鍵。注氣前用空針回抽，確認無回血后方可注氣。腹腔壓力不易過大，13~15 mmHg之間比較安全。術中要仔細止血并密切監測生命體征變化，以便及早發現CO2栓塞的先兆。

3低氧血癥和高碳酸血癥

高碳酸血癥可由建立氣腹所用的CO2氣體經腹膜吸收進入血液所導致。術中過度的頭低足高位可使腹腔內臟器對膈肌的壓迫明顯增加，膈肌抬高使肺底部受壓導致肺順應性降低。通氣和換氣功能失調，進一步加重了高碳酸血癥和低氧血癥的發生，嚴重者可造成心律失常。術中正確使氣腹針刺入腹腔內，盡量減少穿刺套管進出腹壁的次數，控制適當的氣腹壓，充氣速度不宜過快是預防的關鍵。加強各項生命體征的監測，及時發現各種心律失常。

4血管損傷出血原因及預防

腹腔鏡手術術中出血并發癥沒有嚴格的定義，一般認為術中會引起血流動力學的改變。術后血紅蛋白較術前下降幅度<2g/L或術前無貧血而術中需輸血者視為并發出血[8]。

4.1血管損傷出血是腹腔鏡手術主要的并發癥之一，也是術中轉開腹及患者死亡的主要原因。氣腹針、套管針穿刺損傷血管或在腹腔鏡手術操作過程中任一環節損傷血管均可造成出血。

4.1.1腹壁小血管損傷較常見，包括腹壁淺動脈、腹壁上動靜脈、腹壁下動靜脈，在插入氣腹針或套管時最易損傷。穿刺點選擇及穿刺操作不當，血管位置辨認不清均為損傷原因。在進行操作孔穿刺時，淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照射腹壁避開血管選擇腹壁切口，確認并指導輔助套管的放置可避免損傷血管。深層腹壁下動脈損傷多發生在放置大套管時，損傷嚴重且不易發現。戳卡前端為尖銳或光滑錐形更易損傷血管。腹壁血管損傷后，出血可沿套管鞘向腹腔滴血或局部形成血腫，若止血不及時不徹底可引起腹膜外出血或腹壁廣泛瘀血。發生后可縫合腹壁全層或電凝止血；也可使用氣囊導尿管法壓迫止血。手術醫師需了解腹壁血管解剖走行，避免其損傷。

4.1.2腹膜后大血管損傷腹膜后大血管包括腹主動脈、下腔靜脈、髂血管。常由于氣腹針或套管針穿刺時用力過大進入盆腹腔過深所致，情況最為兇險。穿刺應在腹腔鏡監視下進行，避免\"盲穿\"以減少損傷機率。要掌控好戳卡進入腹腔的深度和穿刺力度，放入腹腔鏡后應首先查看有無損傷。如鏡下可見腹腔內游離鮮血或后腹膜血腫，根據術中情況決定中轉開腹，行血管修補術。嚴重者需血管外科醫師行血管重建。

4.1.3結扎線滑脫出血圈套線結扎常用于子宮次全切除及有蒂的腫物切除，如漿膜下子宮肌瘤、附件腫物、輸卵管切除等，是腹腔鏡手術中預防術中出血特有的一種止血方法。滑脫原因主要是由于留的殘端太短以致線圈滑脫。如發生于術中可行電凝止血或縫合止血而補，如在手術結束后發生，出血積聚于腹腔，則應行剖腹探查或再次腹腔鏡下縫合止血。

4.1.4其它術中分離粘連時，單極電凝使用不當；電凝不全；結痂面內層未能確切凝固，止血不徹底；結扎不緊致術后結扎線脫落等導致斷端或殘端出血，必要時可上鈦夾止血或開腹縫扎。

5腹腔臟器損傷的原因與預防

腹腔鏡婦科手術中易損傷的臟器主要為消化道及泌尿道(膀胱、輸尿管) ，其他以子宮、附件損傷多見，肝、脾損傷罕見。

5.1消化系統損傷原因及預防是一種嚴重的并發癥，發生率0.16%。其中診斷性腹腔鏡及小型腹腔鏡手術發生率為0.08%，大型手術則增高至0.33%[6]，損傷依次為小腸，大腸，胃，直腸等，近幾年直腸損傷有所增加。如果發生消化道損傷或穿孔未被及時發現，后果極為嚴重。胃腸道損傷常發生在氣腹針或第一穿刺套管進入腹腔時。腸管損傷原因主要有電凝灼傷；氣腹針、套管針穿刺損傷；術中手術器械操作損傷。手術醫師應熟悉電凝原理并能熟練操作各種手術器械，避免手術器械過于接近腸管進行電凝等有關操作。穿刺時要控制好穿刺的力度。如術中遇有粘連，應先分離粘連以恢復盆腔正常解剖結構，減少相鄰器官的損傷。術中如發現胃腸穿孔，根據病變程度酌情在腹腔鏡下修補或剖腹行胃腸修補或壞死段切除吻合。

5.2泌尿系損傷原因及預防泌尿系損傷在婦科腹腔鏡手術的發生率為0.1%~0.2%[9]，與文獻報道的開腹手術泌尿系損傷的發生率相似。泌尿系損傷包括膀胱和輸尿管損傷，是嚴重的腹腔鏡手術并發癥，多為單極電凝操作不當所致[10]。有1/3的損傷可在術中被發現[11]。術中及時發現可避免泌尿系統永久性損傷，立即修復是治療的最佳時機，此時由于損傷組織無水腫、粘連、手術簡單易行，術后并發癥少[12]。

5.2.1膀胱損傷膀胱機械性損傷的原因:膀胱未排空時穿刺；舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂；子宮切除術分離膀胱和子宮粘連及分離膀胱反折腹膜時；特別是患者有剖宮產史和子宮內膜異位癥存在、疤痕粘連、界限不清分離困難時不要強行分離，應先從組織疏松處開始，最后銳性分離疤痕粘連處。為減少膀胱損傷，術前應留置尿管，術中保持尿管通暢。如既往有盆腔手術史膀胱位置偏高時，輔助穿刺套穿刺位置應偏高。子宮切除時分離膀胱反折應盡量緊貼宮頸，以鈍性分離為主，不可用力撕裂。膀胱電損傷常見于電凝損傷，術后數天才出現癥狀。患者不能自行排尿而導尿時又難以收集到尿液或排尿量減少、出現血尿、恥骨上疼痛以及下腹部脹滿感時，應引起注意，電凝面積不宜過大過深。腎盂造影、膀胱鏡檢查診斷價值較高。腹腔滲液生化檢查對診斷也有幫助。

5.2.2輸尿管損傷骨盆漏斗韌帶、子宮動脈與輸尿管解剖位置接近，術中極易受到損傷。盆腔病變、粘連致輸尿管解剖位置改變，也可致其損傷。損傷部位多位于輸尿管骨盆入口段和子宮動脈、宮骶韌帶和輸尿管膀胱入口附近[13]，損傷可被切斷或縫扎；反復電凝、電切導致電熱損傷，術后可出現腹痛、發熱、血尿并可伴白細胞升高，一旦確診即行剖腹探查，切除較大范圍組織并修復。預防損傷首先要熟悉輸尿管解剖，術中避開輸尿管易損傷部位，尤其是使用電凝、電切時。在輸尿管漿膜面或臨近組織止血時應選雙極電凝，點到即止。避免盲目鉗夾，不要過度游離輸尿管以避免損傷其營養血管，必要時術前放置輸尿管導管作為指示。在婦科復雜腹腔鏡手術中應用輸尿管導管可明顯降低術中損傷輸尿管，如在術中發現輸尿管血供不良時，可在手術結束時經膀胱置入DJ管。

綜上所述，腹腔鏡手術并發癥的發生是不可避免的。做好相應的術前評估及準備，可預防其發生，減少發生率。在預防其發生上，首先應與充分患者溝通手術的術式和風險，這一點很重要，可避免不必要的醫患糾紛[14]，其次醫師的手術技巧是造成輸尿管損傷的主要原因[15]。沒有什么可以替代手術經驗。腹腔鏡手術野是二維空間[16]，需要較高的手術經驗和技巧，如果手術復雜而困難，則增加了損傷機會。要求醫生要了解常見并發癥的有關因素及臨床表現。腹腔鏡手術醫師要接受正規的培訓，加強腹腔鏡理論知識的學習，提高手術基本操作技能，根據手術醫師的操作水平合理選擇病例，不要盲目擴大手術適應證范圍，謹慎操作。術中防止過多電凝止血少用單極電凝，避免大范圍長時間電凝。另外，手術器械的定期維護保養非常重要，如有接觸不良，異常導電等應該及時修整，防止術中短路，電損傷發生[17]。術中損傷性并發癥出現后是否改行開腹手術，應視損傷程度和術者鏡下操作的技能、熟練程度來決定[18]。對已經出現的并發癥，應及時恰當地處理，避免更嚴重的后果，減輕患者的痛苦，降低醫療糾紛的發生。

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