ICU呼吸機相關性肺炎病原菌的分析

宮小慧，孫慶芬，魏 鋒，徐 妍，白 冰，薛華秀

（1.赤峰學院附屬醫院 ICU；2.赤峰學院附屬醫院 感染管理科，內蒙古 赤峰 024000）

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發生的肺炎.撤機、拔管48h內出現的肺炎仍屬VAP[1].重癥監護病房（ICU）患者由于病情危重，免疫功能低下，加之各種侵入性操作及多聯抗菌藥物的使用，易發生各類醫院感染，VAP是機械通氣患者的常見醫院感染和重要致死原因[2].故了解其病原菌分布特征及其耐藥情況，將有助于臨床抗菌藥物治療的經驗選擇，減少VAP發生率及病死率都有重要意義.本研究對我院2014年5月～2015年4月ICU呼吸機相關性肺炎患者分離的57株病原菌分布和藥敏結果進行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考.

1 資料與方法

1.1 研究對象

（1）入選標準2014年5月-2015年4月行機械通氣≥48h且臨床資料完整的病例101例，其中診斷符合VAP標準的患者33例，同期行機械通氣≥48h未發生VAP68例為對照組.（2）排除標準：機械通氣時間<48h患者;機械通氣≥48h，但患者在三天內死亡或放棄出院患者.

1.2 VAP診斷標準

參照中華醫學會重癥分會制定的《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南》（2013），VAP臨床診斷標準：1機械通氣≥48h后發生的肺炎；2胸部X線影像可見新發生的或進展的浸潤陰影，3同時滿足下列條件至少2項者：（1）體溫＞38℃或＜36℃，（2）外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L，（3）氣管、支氣管內出現膿性分泌物.

1.3 病原學檢查

采用一次性無菌集痰器吸取氣管分泌物,下呼吸道標本在接種前行細胞學篩選,痰直接涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個、白細胞>25個為合格標本.采用紙片擴散法(K-B法)進行抗生素耐藥試驗.抗生素紙片購自英國賽默飛世爾公司.實驗方法及判斷標準均按照美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2002年版規定進行.

2 結果

2.1 病原菌構成情況

33例VAP患者呼吸道分泌物中分離出病原菌共57株.病原菌以革蘭氏陰性菌為主，占85.9%，其次為革蘭氏陽性球菌，占8.8%，真菌占5.3%其中前三位革蘭氏陰性桿菌是銅綠假單胞菌17株(18.5%),鮑曼不動桿菌16株(8.7%)，肺炎克雷伯桿菌(10.9%)，各種病原菌的分布見表1.

2.4 細菌耐藥情況

49株革蘭氏陰性桿菌對8種臨床常用抗生素耐藥情況，革蘭氏陰性桿菌耐藥菌主要以發生率較高的鮑曼不動桿菌為主，見表2.發現革蘭氏陽性球菌5株，其中MRSA2株.

表1 VAP病原菌分布及構成比

表2 革蘭氏陰性桿菌耐藥性

3 討論

VAP是醫院獲得性肺炎中最嚴重的類型,是機械通氣治療的常見并發癥和導致死亡的重要原因,發病率為15%～60%,死亡率為25%～76%,是導致ICU患者高死亡率的重要因素之一[3],早期預防至關重要.

本研究結果表明，檢出的57株病原菌中，革蘭陰性菌占85.9%，革蘭陽性菌占8.8%，真菌占5.3%.其中居前3位的依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌，尤以銅綠假單胞菌感染率較高，與2013版指南相符[4].鮑曼不動桿菌檢出率雖然不是最高，但是耐藥率極高，說明對于重癥監護病房引起的鮑氏不動桿菌感染，碳青霉烯類藥物不是首選[5-6]，臨床治療盡量根據藥敏選取抗菌藥物.針對多重耐藥鮑曼不動桿菌引起VAP的治療，目前僅有非對照小樣本臨床病例觀察或個案報道，尚無高質量證據，但在治療泛耐藥鮑曼不動桿菌、全耐藥鮑曼不動桿菌感染引起的VAP時，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進行適當的聯合治療.5株金黃色葡萄糖球菌有兩株對苯唑西林耐藥，造成VAP中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率較高的原因與ICU患者基礎疾病嚴重、住院時間長、廣泛應用第三代頭孢菌素、建立人工氣道等因素相關,同時醫護人員的手部在醫院感染病原微生物MRSA的傳播過程中起著重要的作用.全部陽性菌無一對萬古霉素耐藥,表明萬古霉素是治療ICU呼吸機相關性肺炎患者革蘭陽性球菌感染十分有效的選擇.

總之呼吸機相關性肺炎作為ICU最常見的院內感染，革蘭氏陰性桿菌為VAP常見致病菌，多重耐藥以鮑曼不動桿菌為主，臨床上應盡量避免醫源性危險因素，采取早期診斷、及時合理治療以及正確的護理措施.

〔1〕Davis KA.Ventilator-associated pneumonia:a review.J Intensive Care Med,2006,21:211-226.

〔2〕莫柳軍，黃家宙．重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的相關危險因素分析 [J]．吉林醫學，2010，31（22）：3666-3667．

〔3〕蔡少華,張進川,俞森洋,等.呼吸機相關性肺炎的病原學和耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(4):365-368.

〔4〕中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南(2013)[J].中華內科學雜志,2013，52（6）：524-543.

〔5〕蘇兆亮，糜祖煌，孫光明，等．多藥耐藥鮑氏不動桿菌耐藥性與轉座子及插入序列遺傳標記研究[J]．中華醫院感染學雜志，2010,20(20):3085-3087.

〔6〕張平安，吳沖，施金玲，等．重癥監護病房下呼吸道醫院感染鮑氏不動桿菌的耐藥性分析 [J]．中華醫院感染學雜志，2009,19(23):3275-3277.