開展城鎮職工基本醫療保險門診統籌

文| 易 寧

開展城鎮職工基本醫療保險門診統籌

文| 易 寧

我國城鎮職工醫療保障發展歷程

我國的城鎮基本醫療保險制度先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度。計劃經濟體制下，我國對企業職工實行的以企業為本位的勞保醫療。保障對象覆蓋了企業職工和退休人員及其家屬。20世紀80年代初，原有的勞保醫療制度面臨費用上漲、企業之間醫療負擔顯失公平等諸多問題，改革重點是在原有的制度框架下引入供需雙方的制約機制，參保對象需支付一定比例的門診和住院醫療費用，或者由企業將醫療經費定額包干給職工個人，以此來約束參保人員的過度就醫行為，控制醫療費用。20世紀80年代末，為了使醫療保障制度與經濟體制改革相適應，勞保醫療開始嘗試向社會醫療保險轉軌，核心內容是實現醫療費用的社會統籌。1993年，十四屆三中全會通過的《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出：“城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合”，標志著醫療保險制度的改革步入了建立統賬結合的新階段。

當前城鎮職工基本醫療保險基金的基本結構

1998年12月，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》確立了統賬結合的醫療保險制度模式。根據個人賬戶與統籌基金是否橫向分開，目前統賬結合的具體方式有“通道式”和“板塊式”兩種。其具體的運行方式決定了醫療保險費用結算方式以及醫療保險的費用支付范圍。“通道式”的具體運行方式是參保人員發生的醫療費用先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由個人自付統籌基金起付標準內的費用。累計醫療費超過起付標準，進入統籌按“三段累進制”報銷。超過基本醫療最高支付限額的費用，由大病高額補充醫療保險基金報銷。而“板塊式”實行個人賬戶支付門診費用。統籌基金支付住院費用的運行方式。參保人員門診發生的治療費用由個人賬戶支付，如果個人賬戶不足以支付門診費用，則由個人現金支付。

現有的城鎮職工基本醫療保險制度存在的問題

從城鎮職工醫療保障制度的發展歷程可以看出，門診保障的力度實際上是在不斷削弱的。誠然，醫療保險制度的改革是為解決舊的勞保醫療制度下個人醫療行為無約束、企業醫療負擔過重、企業之間醫療負擔不公平以及醫療費用增長過快等問題。然而，現行醫療保障的制度安排不能很好地解決職工“看病貴、看病難”的實際問題。

職工門診保障主要由個人承擔。“板塊式”實行個人賬戶支付門診費用。統籌基金支付住院費用的運行方式。參保人員門診發生的治療費用由個人賬戶支付，如果個人賬戶不足以支付門診費用，則由個人現金支付。

個人賬戶基金結余過多，未充分發揮保障作用。醫療保險基金由社會統籌基金和職工個人賬戶的累積額兩部分組成，此設計通過統籌基金保障職工不因大額醫療費用開支引致沉重負擔，同時希望通過個人賬戶使職工個人樹立起費用節約的意識，并通過個人賬戶可以繼承等特點，增強職工繳費的積極性。但是目前的個人賬戶卻有基金結余過多之嫌。我國醫療保障制度確立了“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，未對醫療保險基金結余的適宜度進行定量規定。相對于統籌基金而言，個人賬戶僅僅用于個人門診費用的支付，橫向調劑作用更差，發揮門診保障作用有限。

門診費用增長快，職工疾病經濟負擔較重。與個人賬戶資金大量結余形成對比的是門診費用直線上漲，加重了職工的疾病經濟負擔。醫療費用增長大于城鄉居民收入的增長，而門診費用又是醫療費用中增長較快的。盡管城鎮職工基本醫療保險從1998年開始建立，覆蓋人群在不斷擴大，但是患病后因經濟困難未尋求門診的比例仍然有所增加，而且這一情況城市比農村更為嚴重。門診費用的超快速增長已使得基本醫療服務的可獲取性和公平性受到損害。

開展職工門診統籌的路徑及意義

從趨勢看，基本醫療門診統籌可以作為未來城鎮職工門診保障改革的基本模式，即在個人賬戶承擔門診醫療費用的基礎上建立門診統籌基金，在參保人員之間調劑使用。

當前職工醫保制度僅以個人賬戶形式來提供職工門診保障，代際間橫向分散風險的能力較差。患病風險低、門診就診次數少的人，其個人醫療賬戶資金可能沉積；患病風險高、門診就診頻繁的人，其醫療個人賬戶資金可能嚴重不足，不足的部分仍需個人負擔。這使部分醫療保險基金“固化”到單個私人賬戶中，無法互助共濟，橫向分散風險，形成了“基金結余”和“保障不足”的矛盾。基本醫療門診實行費用統籌可以在現有籌資水平下提高參保人員的保障水平，提高醫療保險資金的使用效率，甚至可以在適當降低參保人員繳費水平的條件下提高門診保障水平。

從需方給付來看，基本醫療門診統籌能夠提高醫療保險制度的公平性，增強醫療保險保障水平，減輕職工疾病經濟負擔。我國大部分城市都是“版塊式”統賬結合醫療保障形式，即門診費用由個人賬戶支付，住院及部分大病醫療費用由統籌基金支付。個人賬戶使用范圍比較單一，即使賬戶資金積累較多，個人賬戶的積累效能大大減弱。門診醫療納入統籌范圍，由個人賬戶和統籌基金共同承擔門診費用，能夠提高醫療保險的待遇公平性，改善醫療保險基金的利用效果。

從衛生資源利用來看，門診醫療實行統籌有利于調節醫療衛生服務能力，優化醫療衛生資源的配置，在現有衛生資源條件下提高參保人群的保障水平。某些疾病的治療需要住院還是只需門診并非涇渭分明，如按照只報銷住院醫療費用而在門診治療就只能由病人負擔的方式，會造成小病大養現象，增加住院統籌基金的支付壓力。實行門診統籌則能夠有效促進住院和門診的協調作用，優化衛生資源配置。促進疾病早期的預防和治療，通過少量門診治療費用支出減少大病醫療開支。疾病發生階段越早，治療手段越簡單，治療的成本效益比值越高。門診統籌能夠抑制小病大養的現象，同時能夠減少小病發展成大病的幾率，從而減少住院費用的開支。

簡言之，城鎮職工基本醫療保險制度中對于門診保障來說還相對薄弱，實施基本醫療門診統籌不僅是提高職工醫療保障水平的有效手段，也是促進社區衛生資源利用，優化城市衛生資源配置的重要途徑，更是我國醫療保障制度三大支柱協調發展的必然要求。

河南石油勘探局社會保險中心醫療保險科）