海南基本醫療保險費用控制機制研究

劉春平，黎任水，黃 順，廖小平，曾 渝，李 芳，賈皖南，黃 晴

（海南醫學院，海口 571103）

海南基本醫療保險費用控制機制研究

劉春平，黎任水，黃 順，廖小平，曾 渝，李 芳，賈皖南，黃 晴

（海南醫學院，海口 571103）

本文通過分析海南省基本醫療保險費用的現行控制機制及存在的問題，提出解決問題的對策：完善監督管理制度，對違規者嚴厲懲罰；將基本醫療保險費用的核定工作交由社會中介組織辦理；以量化考核結果合理調整給付費用；獎勵未就醫者；降低個人起付線，降低個人自付率。

醫療保險；費用；控制

1　海南省基本醫療保險費用控制機制現狀

1.1對需方的控制機制

起付線標準為:城鎮職工醫保在職人員800元、退休人員600元；城鎮居民醫保600元；新農合1 000元。封頂線標準為:城鎮職工醫保26萬元、城鎮居民醫保和新農合10萬元。報銷范圍包括:符合海南省基本醫療保險診療項目管理規定及服務設施管理規定、基本醫療保險病種目錄及基本醫療保險藥品目錄的醫療費用。三甲醫院住院統籌報銷比例為:職工醫保:在職人員，滿31周歲報銷85%（自付率15%），不滿31周歲報銷80%（自付率20%），退休人員，女性繳費滿25年、男性滿30年報銷90%（自付率10%），繳費年限每少一年遞減3%；居民醫保:報銷60%（自付率40%）。新農合:報銷60%（自付率40%）。

1.2對供方的控制機制

海南省目前采取混合支付制，即在“總額預付制”的基礎上，結合使用按定額付費、按項目付費、按人頭付費，按病種付費。海南省本級職工醫保住院病人、海南省本級離休人員、海口市城鎮職工醫保實行總額預付制。醫保部門與醫院按合同規定結算，采取“結余獎勵，超支分擔，總量封頂”方式。醫院的使用金額占總額預算值的比例大于等于90%時，將余下的10%中的90%留給醫院使用；小于90%時，按實際的使用金額定下年的總額預算值；醫院的使用金額超過總額預算值20%以下的，超出10%部分的合理醫療費用由社保承擔70%，醫院承擔30%；超出大于10%小于20%部分的合理醫療費用由社保和醫院各承擔50%；超支20%以上的部分由醫院自行承擔。新農合（除海口市）、城鎮居民醫保（除三亞）、工商、生育保險、門診特殊病種（除海口市）采取按項目付費。新農合25個限價病種群和16種重大疾病的醫療費用付費時采取按病種付費。海口地區新農合、三亞地區城鎮職工醫保及城鎮居民醫保、各市縣城鎮職工醫保及居民醫保住院病人采用次均費用定額。2013年全國人次均住院費用增長率為6.6%，海南省城鎮從業人員醫療保險參保人的人次均住院費用2013年增長-3.02%，2014年增長3.13%，遠低于全國平均水平。橫向比較海南省人次均住院費用還是偏高。海南省對初級衛生保健服務按人頭付費。

2　存在的問題

2.1違規處罰力度不夠

海南還沒建立對醫生的信譽評定機制，對觸犯規定的醫生及醫院處罰處罰較輕。

2.2起付線、自付比例設定不是很合理

2012年海南職工年平均工資為40 051元，城鎮職工醫保和居民醫保起付線定為600元，占職工年平均工資的12.5%，新農合起付線1 000元，占職工年平均工資的25%，我國其他省起付標準為10%左右；海南居民醫療保險和新農合自付比例為40%，而國際上自付比例多為20%，海南個人自付比例過高，加重了參保人員的經濟負擔。

2.3衛生服務信息發布不全面、不及時

衛生服務信息發布不全面、不及時，信息透明度不高。

3　建　議

3.1完善監督管理制度，對違規者嚴厲懲罰

完善醫療保險監督管理制度，將醫生診療病人的用藥恰當與否，醫療費用的高低等與醫生的信譽評定掛鉤，對用藥量超常的醫生、使用數量異常增高的藥品廠商進行告誡、對經常亂開大處方、診療過度的醫生永久吊銷醫生執業資格。建立衛生服務信息發布制度，全面、及時發布信息。

3.2將基本醫療保險費用的核定工作交由社會中介組織辦理

醫保部門應將具體醫保費用核定工作（制定藥品使用目錄、藥品購買、分銷管理等）交由專業化的社會中介組織完成。中介組織制定藥品使用目錄，目錄詳細注明在什么情況下，使用什么藥品能達到最佳的成本效果和最高的臨床有效率，以指導醫生優選用藥。綜合考慮臨床安全性和用藥經濟性來決定是否增減目錄中的藥品。

3.3以量化考核結果合理調整給付費用

建立醫院質量評估體系，以服務質量、服務數量、服務效率、醫療安全和服務滿意度作為考核評估指標，由第三方評估機構每月或每季度對醫療機構進行考核評估，得出一個質量校正系數，醫保機構按系數調整償付額度。

3.4獎勵未就醫者

對一年內從未就醫者給以給予一定獎勵，將該職工當年結余的醫療經費的一定比例（深圳定為20%）結轉到下一年度繼續使用，歷年結轉未用的累計余額，當該職工遷離海南時，發給職工本人，職工如果去世了，就由其家屬繼承。

3.5降低個人起付線，降低個人自付率

2012年，海南省城鎮職工基本醫療保險基金和城鎮居民基本醫療保險基金收入分別為35.13、6.03億元，基金支出分別為29.40、4.28億元，2012年結余分別為5.73、0.3億元，基金累計結余分別為39.75、6.84億元。2012年結余率為16.3%，遠超過發達國家的10%，表明基金使用效率不高，故應降低個人起付線，提高醫保報銷比例，降低個人自付率，切實減輕參保人員的經濟負擔。

主要參考文獻

［1］劉遠芬.國外PBM或可為醫保基金費用控制提供借鑒［N］.醫藥經濟報，2008-01-11.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150

F842.684

A

1673-0194（2015）22-0188-01

2015-10-23］

海南省哲學社會科學基金項目（HNSK14-15）。