下腔靜脈濾器植入術對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者肺栓塞的預防作用

謝志丹 王鋼 周晟

江西省萍鄉市湘雅萍礦合作醫院放射科，江西萍鄉 337000

下腔靜脈濾器植入術對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者肺栓塞的預防作用

謝志丹 王鋼 周晟

江西省萍鄉市湘雅萍礦合作醫院放射科，江西萍鄉 337000

目的探討下腔靜脈濾器植入手術對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者肺栓塞的預防作用。方法選取2014年4月～2015年1月在本院治療的67例骨折后下肢深靜脈血栓形成患者作為研究對象，隨機分為對照組(36例)和實驗組(31例)。對照組采用肝素、華法林治療，實驗組植入下腔靜脈濾器并結合肝素、華法林治療，比較兩組的效果。結果兩組治療前與治療后的血小板計數、血紅蛋白、血細胞比容、丙氨酸氨基轉移酶、血漿肌酐水平以及APTT比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組的治愈率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組的的水腫發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。實驗組的肺栓塞發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組均未出現死亡病例。結論下腔靜脈濾器植入術對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者肺栓塞的預防能夠起到一定作用。

下腔靜脈濾器;深靜脈血檢;肺檢塞;華法林;肝素

肺栓塞是骨折手術后下肢深靜脈血栓患者的主要并發癥之一，往往伴隨著較高的死亡率。目前對下肢靜脈血栓患者以及肺栓塞的主要預防手段是應用肝素和口服華法林等藥物系統抗凝［1-2］，但仍然會有患者發生或再次發生肺栓塞。隨著醫療技術的不斷進步，濾器的出現為治療下肢深靜脈血栓和肺栓塞提供了一條新思路，其在臨床上已經得到較好的應用［3-4］。下肢深靜脈血栓患者使用下腔靜脈濾器在理論上可以降低下肢深靜脈血栓脫落造成的肺栓塞，從而可能會在一定程度上減少肺栓塞引起的猝死，因此，本研究采用下腔靜脈濾器植入手術結合肝素和華法林對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者進行治療，旨在探討其對肺栓塞的預防作用。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2014年4月～2015年1月在本院治療的67例骨折后下肢深靜脈血栓形成患者作為研究對象，所有患者均采用彩色多普勒超聲對其進行雙下肢深靜脈造影診斷，確診為PVT。將入選患者隨機分為對照組(36例)和實驗組(31例)。對照組中，男16例，女20例；平均年齡(34.1±6.9)歲。實驗組中，男15例，女16例；平均年齡(35.3±5.3)歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①在本院通過多普勒超聲、造影等證實有下肢深靜脈血栓形成者；②接受溶栓治療和手術治療者；③無其他嚴重病癥者；④本研究經過本人或親屬同意者；⑤能堅持隨訪者。

1.2.2 排除標準 ①存在其他器官相關性疾病；②不能耐受手術者；③本人或親屬不同意隨訪或失去聯系者。

1.3 治療方法

對照組采用5000 IU低分子肝素鈉 (齊魯制藥，批號:H20030429)進行皮下注射并指導患者口服3mg華法林(芬蘭Orion Corporation，批號:H20050110)，3～7 d之后停止使用低分子肝素鈉，住院期間1次/d。

實驗組根據患者的具體情況使用臨時下腔靜脈濾器(TempofilterⅡ，德國B/BRAUN公司)或下腔靜脈永久濾器(VenaTech LP，德國B/BRAUN公司)，并采用Seldinger技術行健側股靜脈穿刺，在確定腎靜脈開口位置以及下腔靜脈無異常后，將濾器輸送器導入，確保尖端位置在腎靜脈開口以下1 cm處安放濾器。對于永久性的濾器，在安裝完后拔管。由于臨時性濾器需保留外鞘管，所以安放后要穩定濾器，防止濾器位置移位改變并防止血栓形成。外鞘管和濾器導管內還需添加肝素鹽水，并且對手術位置每日換藥，保持局部干燥無菌，在濾器植入后3～10 d予以撥除，其后給予低分子肝素鈉皮下注射并口服3 mg華法林，3～7 d后改為只服用3mg華法林，1次/d。

1.4 觀察指標與判定標準

比較兩組治療前與治療后7 d的紅細胞、血紅蛋白、血小板計數水平以及活化部分凝血酶時間(APTT)。對患者進行2～6個月的隨訪，記錄有無水腫，并進行雙下肢深靜脈造影與雙肺動脈造影診斷，根據DVT療效判斷標準［5］判定是否治愈，治愈標準為患者癥狀體征消失，活動無疼痛，深靜脈造影顯示靜脈復通血液無返流。肺栓塞標準為肺動脈內造影出現缺損，并出現軌道征的血流阻斷，靜脈回流延遲，造影劑流動緩慢。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后相關血液指標的比較

兩組治療前與治療后的血小板計數、血紅蛋白、血細胞比容、丙氨酸氨基轉移酶、血漿肌酐水平以及APTT比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組治療前后相關血液指標的比較(±s)

與對照組比較，*P＜0.05

指標t值P值 t值P值治療前 治療后 治療前 治療后對照組(n=36)實驗組(n=31)血小板計數(×109/L)血紅蛋白(g/L)血細胞比容(%)丙氨酸氨基轉移酶(U/L)血漿肌酐(μmol/L) APTT(s) 25.2±4.3 132.5±12.4 43.6±7.4 13.1±2.3 121.5±43.7 30.2±1.9 24.3±3.6 130.4±15.5 41.2±6.8 14.5±5.4 135.3±50.4 33.7±3.5 0.962 0.473 1.432 1.431 1.241 2.310 0.3389 0.638 0.156 0.156 0.218 0.123 26.2±5.2 143.5±16.5 46.5±4.8 17.3±5.1 137.7±45.2 33.5±2.4 27.4±4.2*137.9±11.6*48.5±6.2*16.9±3.6*142.1±36.9*35.5±1.4*0.999 1.666 1.530 0.384 0.452 2.599 0.322 0.100 0.130 0.702 0.652 0.114

2.2 兩組治愈率及并發癥發生率的比較

兩組的治愈率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組的的水腫發生率比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。實驗組的肺栓塞發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組均未出現死亡病例(表2)。

表2 兩組治愈率及并發癥發生率的比較［n(%)］

3 討論

肺栓塞是靜脈血栓塞癥中最為嚴重的一種［6］，目前有研究顯示，其發生率僅次于腦卒中與心肌梗死，在我國未經治療的肺栓塞死亡率高達20%～30%［7］。研究顯示，70%～90%的肺栓塞源于深靜脈血栓，因此下肢深靜脈血栓被認為是導致術后肺栓塞的主要原因。及時、有效地治療下肢深靜脈血栓在一定意義上能夠起到預防肺栓塞的作用［8］。靜脈血栓形成主要有三個因素，包括靜脈內膜損傷、靜脈血淤積和靜脈血高凝，因此目前對下肢深靜脈血栓的有效治療也集中體現在這三個方面。

目前預防骨科大手術下肢深靜脈血栓的藥物主要包括肝素、華法林、磺達肝葵鈉、維生素K拮抗劑等。肝素和華法林是目前治療下肢深靜脈血栓的最主要方法［9］，其中低分子肝素的分子量在1000～10 000 D之間，其保留了普通肝素與抗凝血酶Ⅲ結合的戊糖基，但半衰期卻為普通肝素的4倍。相對于Ⅱa因子，低分子肝素對Ⅹa因子具有更明顯的拮抗作用。另外，其對血小板抑制影響較弱，對微血管的通透性增加也不明顯，因此也相對地減少了并發癥的發生。目前多數學者認為低分子肝素能夠非常有效地緩解深靜脈血栓，但也有數據顯示低分子肝素能增加手術出血量［10-11］。華法林是維生素K拮抗劑的一種，在肝臟中可阻斷維生素K的轉換，進而有效抑制維生素K依賴性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子。多數學者認為，其能夠降低早期血栓脫落，預防肺栓塞發生。目前其雖然廣泛應用于臨床，但也存在抗凝血慢、易導致出血、需要與肝素配合治療等缺點［12］。本研究兩組均采用低分子肝素注射聯合口服華法林進行藥物預防。采用下腔靜脈濾器預防肺動脈栓塞最早出現在1968年，因其使用鮮有并發癥發生，故臨床應用越來越多，且相應技術也得到很好的改進。1992年其在美國的使用數量達到(3～4)萬，現在我國使用下腔靜脈濾器的人數也在逐年遞增。目前臨床應用的濾器一般由合金制成，通過手術操作將其植入下腔靜脈，以過濾手段阻斷血栓塊，從而有效地預防肺栓塞。本研究使用肝素，華法林與下腔靜脈濾器聯合方法對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者進行治療，并比較了其治療前與治療后的血液相關指標，結果顯示，兩組治療前與治療后的血小板計數、血紅蛋白、血細胞比容、丙氨酸氨基轉移酶、血漿肌酐水平以及APTT比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，提示下腔靜脈濾器對血小板和出血影響較小，對腎臟、肝臟等器官相對安全。

國外研究顯示，對于骨折引起的下肢深靜脈血栓，下腔靜脈濾器的植入能有效地將肺栓塞發生率從60%～70%降到0.9%～5.0%。有研究對547例骨折后下肢深靜脈血栓形成患者植入下腔靜脈濾器，結果僅有1例在1月后出現肺動脈栓塞，其原因也是因為未按醫囑服用抗凝藥物所致［14］。下腔深靜脈濾器雖不能治療下肢深靜脈血栓，但能有效預防術后深靜脈血栓引起的肺動脈栓塞。目前，下腔靜脈濾器經常聯合肝素、華法林一起使用［13-14］，其對于減少肺栓塞引起患者死亡的意義重大［15］。在本研究中，所有患者均未出現死亡，對照組出現了較低的肺栓塞(13.9%)，但兩者都具有較高的水腫發生率，這可能與低分子肝素、華法林藥物副作用有關。實驗組的治愈率較高，且肺栓塞發生率較低，提示下腔靜脈濾器植入術對骨折后下肢深靜脈血栓形成患者肺栓塞具有較好的預防作用，值得臨床推廣應用。

［1］Eklof B，Rutherford RB，Bergan JJ，et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders:consensus statement［J］.JVasc Surg，2004，40(6):1248-1250.

［2］涂少龍，陳自主，莊顯葉.阿司匹林與華法林預防髖膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成研究［J］.藥物與臨床，2014，21(22):68-70.

［3］楊牟，李魯濱.下肢靜脈疾病的診治第2講急性下肢深靜脈血栓［J］.中國臨床醫生，2012，40(8):18-21.

［4］張青云，陳泳，陳磊，等.下肢深靜脈血栓治療與腔靜脈濾器的使用［J］.實用放射學雜志，2012，28(2):283-285.

［5］紀雙寶，陳紅，王亞真.骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的循證護理［J］.中國醫學創新，2014，11(36):93-95.

［6］吳大勇，張文艷，房保栓，等.肺灌注SPECT/CT對不同Wells評分可疑肺栓塞的下肢深靜脈血栓的診斷價值［J］.山東大學學報，2015，53(6):86-89.

［7］中華醫學會心血管病學分會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(5):390-419.

［8］陳曦，李莉.肺動脈栓塞外科治療的手術配合［J］.中國醫科大學學報，2015，44(7):668-669.

［9］劉章，姬勝利，王鳳山.低分子肝素的藥理作用和臨床應用研究進展［J］.藥物生物技術，2014，21(6):573-578.

［10］李陸，房德敏.應用低分子肝素預防骨科術后DVT的合理性評價［J］.中國現代應用醫藥，2014，31(4):489-491.

［11］李艷麗.非大面積肺栓塞用普通肝素與低分子肝素治療的臨床療效對比觀察［J］.中國醫藥指南，2014，12(22): 232-233.

［12］Fitzgerald RH Jr，Spiro TE，Trowbridge AA，et al.Prevention of venous thromboembolic disease following primary totalkneearthroplasty.A randomized，multicenter，openlabel，parallel group comparison of enoxaparin and warfarin［J］.JBone Joint Surg Am，2001，83-A(6):900-906.

［13］David W，GrossWS，Colaiuta E，et al.Pulmonary embolus after vena cava filter placement［J］.Am Surg，1999，65(4): 341-346.

［14］李滌病，王琦，方賢土，等.下腔靜脈濾器植入術預防骨折后下肢深靜脈血栓形成患者圍手術期肺栓塞［J］.中醫正骨，2013，25(3):66-68.

［15］孫小紅，高曉梅.下肢深靜脈血栓并發肺栓塞32例綜合治療分析［J］.陜西醫學雜志，2012，41(9):1194-1196.

Preventive effect of inferior vena cava filter im plantation surgery on pulmonary embolism in patientswith lower limb deep venous thrombosis after fracture

XIE Zhi-dan WANG Gang ZHOU Sheng
Departmentof Radiology,Xiangya Ping Mine Cooperation Hospital of Pingxiang City in Jiangxi province,Pingxiang 337000,China

ObjectiveTo explore the preventive effect of inferior vena cava filter implantation surgery on pulmonary embolism in patients with lower limb deep venous thrombosis after fracture.Methods67 cases with lower extremity deep venous thrombosis after fracture from April 2014 to January 2015 in our hospital were selected and random ly divided into the control group(36 cases)and the experimental group(31 cases).The control group was given heparin and warfarin,the experimental group was given implantation of inferior vena cava filter combined with heparin and warfarin. The effect in two groupswas compared.ResultsThere was no significant difference before treatment and after treatment in the level of platelet count,hemoglobin,blood cell volume,alanine aminotransferase,plasma creatinine and APTT between two groups(P＞0.05).There was no significant difference in the cure rate between two groups(P＞0.05).There was no significant difference in the incidence rate of edema between two groups (P＞0.05).The incidence rate of pulmonary embolism in the experimentalgroup was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).Therewas no patients died in two groups.ConclusionInferior vena cava filter implantation surgery can play a certain action in prevention pulmonary embolism in patientswith lower limb deep venous thrombosis after fracture.

Inferior vena cava filter;Deep vein thrombosis;Pulmonary embolism;Warfarin;Heparin

R619+.2

A

1674-4721(2015)09(c)-0030-03

2015-08-27 本文編輯:祁海文)