血液凈化聯合加貝酯治療重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察

杜華晟 程 海 臘 巖 孫莉娟

1.青島市市立醫院(東院區)腎內科，青島 266000；2.青島大學附屬醫院(東院區)消化內科，青島 266000

血液凈化聯合加貝酯治療重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察

杜華晟1程 海1臘 巖1孫莉娟2▲

1.青島市市立醫院(東院區)腎內科，青島 266000；2.青島大學附屬醫院(東院區)消化內科，青島 266000

目的探討血液凈化聯合加貝酯治療重癥急性胰腺炎的臨床效果。方法選取2011年11月～2014年11月本院收治的114例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各57例。兩組均給予常規治療及持續性血液凈化治療，在此基礎上觀察組給予加貝酯進行治療。比較兩組體內的細胞因子水平(TNF-α、IL-6 及IL-8)、APACHE-Ⅱ評分、腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復時間、住院時間、臨床療效及安全性。結果觀察組治療后的TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組治療后，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后的APACHE-Ⅱ評分顯著低于對照組治療后，腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組的總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組均未出現明顯的不良反應。結論血液凈化聯合加貝酯治療重癥急性胰腺炎效果顯著，值得臨床推廣應用。

血液凈化;加貝酯;重癥急性胰腺炎;臨床療效

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是在機體多種病因的共同作用下，導致自身胰腺出現水腫、出血及壞死的炎癥反應［1］，是臨床上較為常見的急性重癥之一，表現為上腹部急性疼痛、惡心嘔吐等癥狀，部分患者可能因持續性疼痛出現諸多并發癥，如休克、腹膜炎及低血壓，或機體出現多器官功能障礙等癥狀。由于SAP具有病情嚴重，發展迅速，致死率高及預后性差等特點，若治療不及時則很有可能導致患者猝死。研究顯示，連續血液凈化(continuous blood purification，CBP)可有效清除機體自身的炎癥介質［2］，起到保護機體多器官臟器的作用，從而降低SAP患者死亡率。非肽類蛋白抑制劑加貝酯不僅能夠有效降低機體內可導致病理變化酶類的活性(如胰蛋白酶)，還可降低炎癥介質對機體帶來的損害，治療SAP具有良好效果［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月～2014年11月在本院接受診療的114例SAP患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各57例。觀察組中，男23例，女34例；年齡41～73歲，平均(53.2±5.11)歲；APACHE-Ⅱ評分9～17分，平均(12.9±2.41)分。對照組中，男24例，女33例；年齡42～72歲，平均(52.6±4.76)歲；APACHE-Ⅱ評分9～18分，平均(12.7±2.63)分。兩組的性別、年齡及病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

①納入標準:符合我國SAP診斷標準［4］，患者發病2 d內入院接受治療，入院APACHE-Ⅱ評分＞8分。②排除標準:心、肝、腎功能不全者，合并嚴重全身并發癥者，嚴重肝病、腫瘤患者，泌尿系統感染、結石等疾病患者，妊娠及哺乳期婦女，CT或MRI檢查有器質性疾病患者，患有精神病的患者，藥物過敏者，意識不清醒者。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組治療前全部禁食，隨后均給予常規基礎療法，包括緩解胃腸壓力，減輕痙攣，抑制胃酸分泌，給予適當藥物以避免出現胃潰瘍等癥狀，糾正機體電解質及酸堿平衡，擴充血容量，給予抗生素以避免感染，并給予適當營養支持。若患者病情危急，必要時可給予呼吸輔助設施及手術治療。

隨后兩組均實施持續性血液凈化治療。于患者頸內靜脈或右端股靜脈插管，以建立體外循環，給予患者連續性靜脈-靜脈血液濾過血液凈化模式(CVVHDF)［5］。依據患者的具體病情在置換液中加入適當成分以調節其電解質平衡；采用Prismaflex凈化系統，聚砜膜血濾器，稀釋置換液后以1500～2500ml/h的流量輸入，血流量控制在150～200 ml/min，血液持續凈化時間為72 h。需要注意的是，凈化時應針對患者不同出血傾向給予不同止血療法，無出血現象者給予肝素，有出血現象且較為嚴重者定時檢查濾器，若出現凝血則及時用置換液進行沖洗。置換液由500 ml 5%葡糖糖注射液、2000ml 0.9%氯化鈉注射液、125ml 5%碳酸氫鈉注射液、5 ml 10%氯化鈉注射液、30 ml 10%葡萄糖酸鈣及1 ml 25%硫酸鎂組成［6］。患者治療期間，對其各項指標進行嚴密監測，包括血壓、電解質、血糖水平等，并依據患者的治療效果及病情程度及時對血液凈化時間及次數進行調整。

觀察組在以上治療的基礎上給予加貝酯進行治療，300mg加貝酯加入500ml 5%葡萄糖液中靜脈滴注，2次/d，患者臨床癥狀緩解后改為1次/d。

1.4 觀察指標及臨床療效評價標準

檢測并比較治療前及治療1周后兩組體內的細胞因子水平，包括白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素8 (IL-8)及血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；比較兩組治療前后的APACHE-Ⅱ評分、腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復時間、住院時間。治療過程中，醫護人員需詳細記錄兩組的不良反應、不適表現、出現狀況的具體時間及相應的救治措施等。

依據相關標準［7］，臨床療效分為顯效、有效、無效。顯效:臨床癥狀基本消除或有效緩解，機體血清淀粉酶水平恢復顯著；有效:臨床癥狀有所改善，機體血清淀粉酶水平有所降低；無效:臨床癥狀無改善甚至惡化，機體血清淀粉酶水平無變化或增加。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后機體細胞因子水平的比較

兩組治療前的TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后的TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于治療前，觀察組治療后的TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組治療后，差異有統計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組治療前后機體細胞因子水平的比較(μg/m l，±s)

表1 兩組治療前后機體細胞因子水平的比較(μg/m l，±s)

組別 n TNF-α治療前 治療后IL-6治療前 治療后IL-8治療前 治療后觀察組對照組t值P值57 57 31.16±3.19 30.95±2.97 0.36 ＞0.05 19.45±3.67 25.95±3.95 8.91 ＜0.05 57.96±5.01 56.13±6.72 1.64 ＞0.05 23.63±6.45 31.34±5.27 6.99 ＜0.05 87.74±9.01 86.33±9.72 0.80 ＞0.05 51.34±5.27 63.63±6.45 11.14 ＜0.05

2.2兩組APACHE-Ⅱ評分、腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復時間及住院時間的比較

兩組治療后的APACHE-Ⅱ評分顯著低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后后的APACHE-Ⅱ評分顯著低于對照組治療后，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組的腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組APACHE-Ⅱ評分、腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復時間及住院時間的比較(d，±s)

表2 兩組APACHE-Ⅱ評分、腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復時間及住院時間的比較(d，±s)

組別n 腹痛消失時間APACHE-Ⅱ評分(分)治療前 治療后血清淀粉酶恢復時間 住院時間觀察組對照組t值P值57 57 12.9±2.41 12.7±2.63 0.42 ＞0.05 4.8±0.78 7.8±0.74 21.48 ＜0.05 5.43±1.27 7.95±0.95 11.99 ＜0.05 5.16±1.01 8.13±1.24 13.36 ＜0.05 8.63±2.45 12.34±2.27 8.39 ＜0.05

2.3 兩組臨床療效的比較

觀察組的總有效率為92.98%，顯著高于對照組的73.68%，差異有統計學意義(χ2=7.96，P＜0.05)(表3)。

表3 兩組臨床療效的比較(n)

2.4 兩組的不良反應發生情況

兩組治療過程中均未見明顯的不良反應。

3 討論

SAP發病機制學說有胰酶消化學說、自由基損傷學說及炎癥因子學說等［8］，胰酶消化學說及炎癥因子學說在學術界支持率較高。胰酶學說認為，在多種病因的誘導下，胰管內壓力升高，腺泡細胞內鈣離子濃度明顯增大，進而使大量酶原被激活，而被激活后的胰酶開始消化機體胰腺組織，造成腺泡細胞損傷，在導致機體胰腺炎癥反應的同時，造成胰腺微循環障礙。當炎癥反應擴大化而超過機體自身抗炎反應時，炎性因子向機體各組織臟器擴散，造成多臟器炎癥損傷及功能障礙［9-10］。炎性因子學說認為，SAP發展過程首先為局部組織病變，經過全身炎癥反應綜合征(SIRS)，最終發展為多器官功能障礙，而在這個變化過程中，炎性因子是導致機體SIRS癥狀的主要原因，包括TNF-α、血小板活化因子、IL-6及IL-8［11-12］，因此，在SAP發病早期采用有效措施消除機體致病炎性因子，可有效阻礙炎性因子向全身擴散，減小SIRS反應，進而避免了多器官功能障礙的發生。

非肽類蛋白抑制劑加貝酯不僅能夠有效降低機體內可導致病理變化酶類的活性(如胰蛋白酶)，還可降低炎癥介質對機體帶來的損害，治療SAP具有良好效果［13］。研究顯示［14-15］，持續性血液凈化利用高分子濾器中的強力對流和吸附作用，不僅可有效清除機體內的細胞因子及炎性因子，還可有效改善機體的肺氣體交換，在改善人體氧利用的同時也減少了肺血管水腫癥狀。此外，其還具有維持機體水電解質及酸堿平衡、調節免疫功能的作用。

本研究聯合血液凈化與加貝酯治療SAP，在抑制酶原激活的同時，能夠有效清除機體的炎癥介質，改善機體各項生命指征及感染檢測指標等，為SAP的治療提供了新的依據。

［1］王英杰.聯合血液凈化治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析［J］.黑龍江醫學，2013，37(10):920-921.

［2］賀曉艷.連續血液凈化治療重癥急性胰腺炎的臨床療效［J］.中國藥物經濟學，2015，(2):103-105.

［3］曾杰，陳寧波，胡衛健.奧曲肽聯合加貝酯治療重癥急性胰腺炎的療效及對患者胃腸功能和血清細胞因子的影響［J］.中國老年學雜志，2014，17(34):4743-4744.

［4］吳凡君.大黃聯合連續性血液凈化治療45例重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察［J］.現代診斷與治療，2014，25(15): 3452-3453.

［5］王立娟，查君敬，白兆青.連續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的臨床體會［J］.安徽醫藥，2014，18(11):2087-2088.

［6］劉東蓮，高麗珍，蘇海龍，等.加貝酯聯合血液凈化治療重癥急性胰腺炎效果觀察［J］.人民軍醫，2014，57(10): 1084-1086.

［7］蔡少龍，楊小旭，張煥，等.小劑量肝素聯合5-氟尿嘧啶治療急性重癥胰腺炎的研究［J］.現代診斷與治療，2012，23(3):167-168.

［8］梁蔭，封永順.連續性血液凈化技術治療重癥急性胰腺炎的進展［J］.首都醫藥，2013，20(2):23-25.

［9］Shirasawa Y，Nomura T，Yoshida A，et al.Liver transplantation associated hypercalcemia followed by acute renaldysfunction［J］.Intern Med，2004，43(9):802-806.

［10］周家德.益生菌聯合早期腸內營養治療重癥急性胰腺炎療效觀察［J］.現代醫院，2012，12(5):70-71.

［11］高愷，崔嵩，宮丹丹.連續血液濾過治療急性重癥胰腺炎23例研究臨床分析［J］.醫學理論與實踐，2013，26(10): 1319-1320.

［12］朱人敏，楊妙芳.急性胰腺炎細胞因子的研究進展及臨床策略［J］.解放軍醫學雜志，2008，33(10):1163-1166.

［13］李宗軍.奧曲肽聯合加貝酯治療重癥急性胰腺炎臨床療效的初步探討［J］.重慶醫科大學學報，2013，38(7): 810-812.

［14］戴麗星，顧向亮.連續性血液凈化在重型顱腦損傷并發高鈉血癥治療中的應用［J］.臨床急診雜志，2011，12(1): 35-37.

［15］姚利群.連續性腎臟替代治療在多器官功能障礙綜合征中的應用進展［J］.中國血液凈化，2011，10(3):160-165.

Clinical effect observation of combination of continuous blood purification and octreotide in the treatment of severe acute pancreatitis

DU Hua-sheng1CHENG Hai1LA Yan1SUN Li-juan2▲
1.Department of Nephrology,Qingdao Municipal Hospital(East Campus),Qingdao 266000,China;2.Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital(East Campus)of Qiingdao University,Qingdao 266000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of combination of continuous blood purification and octreotide in the treatment of severe acute pancreatitis.Methods114 cases of severe acute pancreatitis from November 2011 to November 2014 in our hospitalwere selected and random ly divided into the observation group and the control group,57 cases in each group.All patientswere given conventional treatment and continuous blood purification therapy,on the basis,the observation group was treated with octreotide.The cytokine level(TNF-α,IL-6 and IL-8),APACHE-Ⅱscore,abdominal pain disappear time,serum amylase recovery time,hospital days,the clinical efficacy and safety in two groups was compared.ResultsThe level of TNF-α,IL-6 and IL-8 of the observation group after treatmentwas lower than that of the control group after treatment,with significant difference(P＜0.05).The APACHE-Ⅱscore of the observation group was lower than that of the control group,abdominal pain disappear time,serum amylase recovery time and hospital days of the observation group was shorter than that of the control group,with significant difference(P＜0.05).The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group,with significant difference(P＜0.05).There was no adverse reaction during treatment in two groups.ConclusionContinuous blood purification combined with octreotide in the treatment of severe acute pancreatitis is effective and safe,it isworthy of clinical promotion and application.

Blood Purification;Octreotide;Severe acute pancreatitis;Efficacy observation

R576

A

1674-4721(2015)09(c)-0033-04

2015-04-21 本文編輯:祁海文)

杜華晟(1984-)，男，碩士，醫師，主要從事腎臟常見疾病的診治及血液凈化工作

▲通訊作者:孫莉娟(1984-)，女，碩士，醫師，主要從事消化系統疾病的研究