早期帶管攝食管理對老年吞咽障礙患者拔管成功率及并發(fā)癥的影響

吳 媛 陳樹娣 梁臘梅

廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院神經科，廣州 510700

早期帶管攝食管理對老年吞咽障礙患者拔管成功率及并發(fā)癥的影響

吳 媛 陳樹娣 梁臘梅

廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院神經科，廣州 510700

目的探討早期帶管攝食管理對老年吞咽障礙患者拔管成功率及并發(fā)癥的影響。方法選取本科2013年2月～2014年8月收治的老年患者，將符合入選標準的住院吞咽障礙老年患者80例隨機分為對照組和治療組，各40例。對照組采用常規(guī)的鼻飼護理和吞咽功能訓練方法。治療組進行為期4周的早期帶管攝食管理和4周的拔管攝食管理，包吞咽障礙動態(tài)評估、每餐進食前吞水試驗、經口進水輔導、經口進食輔導、進食監(jiān)測、誤咽的預防、嗆咳的處理、對照護者技能的培訓。統(tǒng)計兩組患者拔除胃管的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。結果2個月后，治療組的拔管成功率明顯高于對照組(P＜0.05)，電解質紊亂、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。結論早期帶管攝食管理能有效提高老年吞咽障礙患者拔除胃管成功率，降低拔管后發(fā)生誤吸的風險，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而大大減少因并發(fā)癥增加的住院費用，并減輕因置管時間過長而帶來的痛苦，提高了患者的生存質量。

早期帶管攝食;老年患者;吞咽障礙

隨著我國人口老齡化形勢日益嚴峻，腦卒中、帕金森病、阿爾茨海默病等疾病呈日益上升趨勢，該類患者往往伴有不同程度的吞咽障礙，吞咽困難是指不能安全地把食團從口運送到胃而發(fā)生誤吸［1］，可引起液體缺失和營養(yǎng)不良，影響患者康復［2］，若處理不當或者不及時，容易造成患者機體營養(yǎng)代謝失調，還會導致肺炎，嚴重者可危及患者生命［3］。為保證患者營養(yǎng)的供給，避免水電解質失衡，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質量，延長其生命，該類患者往往通過胃管鼻飼營養(yǎng)，但長期留置胃管無疑會降低患者的舒適度和生存質量。為成功拔除胃管，降低拔管后誤吸風險和各種并發(fā)癥發(fā)生率，我科對該類患者在常規(guī)方法基礎上，重視患者拔管前后攝食有關細節(jié)的管理，探討其對患者拔管后成功率和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2014年8月在本院入院的老年患者80例，患者均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［4］。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組:男22例，女18例，年齡(58.78± 9.01)歲，文化程度:初中及以下10例，高中11例，大學19例。治療組:男25例，女15例，年齡(60.47± 9.26)歲，文化程度:初中及以下15例，高中13例，大學12例。兩組患者在年齡、性別、學歷、病情嚴重程度、依從性等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

參考洼田飲水試驗［5］評估吞咽功能，飲30 m l溫水，Ⅰ級:能順利地1次將水喝完；Ⅱ級:分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級:能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級:分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級:常常嗆住，不能將水全喝完。Ⅲ～Ⅴ級患者入選。

1.3 治療方法

對照組:實施常規(guī)的鼻飼護理方法，每天按常規(guī)予以鼻飼4～6次，每次200～300 ml。胃管按日常規(guī)范予以維護；康復治療師行吞咽功能日常訓練，2次/d；評估吞咽能力，1次/d；洼田飲水實驗評估2級以上者遵醫(yī)囑拔除胃管；對患者及照顧者進行宣教，取得積極配合；指導患者家屬提供合適的食品；提供安靜清潔的進餐環(huán)境；根據(jù)患者身體狀況，適當調整食品構成，滿足患者生理及活動需要。

治療組:進行為期4周的早期帶管攝食管理和4周的拔管攝食管理，包括吞咽障礙動態(tài)評估，在常規(guī)鼻飼護理的基礎上強化訓練，在患者入院后給予帶管進食訓練。成立由三方共同合作的團隊，醫(yī)生、康復治療師、康復護士三專業(yè)共6人小組，每位患者實行三對一負責跟進制，持續(xù)評估，強化指導和護理及對照護者的健康教育，時間持續(xù)2個月。有文獻報道，鼻飼的同時進行吞咽功能訓練，不但可以有效預防吸入性肺炎的發(fā)生，而且可以及時預防咽下肌群廢用性萎縮，最大限度促進吞咽功能的恢復［6］。具體流程如下。

1.3.1 拔胃管前口腔護理 每日晨晚用電動柔軟小牙刷協(xié)助患者刷牙漱口，利用清潔口腔的時機刺激健側頰部，活動腮部，把水吐出。根據(jù)患者是否嗆咳適當增減漱口水量。

1.3.2 早期吞咽功能訓練 由康復治療師利用運動想象法對患者進行早期吞咽功能訓練，運動想象是在大腦中想象指揮相應肢體(部位)進行運動，而不實際產生運動的一種思維過程［7］。有文獻報道，運動想象療法有利于腦卒中患者吞咽功能恢復腦卒中吞咽障礙患者早期進行吞咽功能訓練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性［8］，所以是否對患者實施早期訓練是能否成功拔管及拔管順利與否的重要因素。運動想象和實際運動具有相似的關聯(lián)性腦激活，即參與運動想象的神經網絡與參與實際運動的神經網絡基本一致，因此，運動想象訓練可以達到和真實運動同樣的效果，可以實現(xiàn)運動技巧的學習［9］，且運動想象療法一旦被患者掌握和認同，與其他康復治療方法相比成本較低，可以不受環(huán)境、醫(yī)務人員有無、治療場地、鼻飼管使用和經費約束而自覺執(zhí)行，無不良反應，操作簡便，容易接受和掌握［10］。

1.4 拔管前后進食護理

①拔管前每餐進食前吞水試驗；對于吞咽困難患者，能預測誤吸風險、簡單易行的、可反復進行的床邊吞咽評估顯得尤為重要［11］。多次嗆咳患者者則完全鼻飼飲食。②拔管前后經口進水輔導；護士先向患者示范吞咽動作，讓患者跟著練習數(shù)遍后，用20號棉棒往口腔健側滴入1～2滴溫開水，讓患者慢慢吞下，若吞后嗆咳不明顯即逐漸增加，也可以根據(jù)患者口味使用湯汁代替溫水訓練，提高患者依從性。以上訓練2次/d，15～30min/次。③拔管前后經口對患者進行指導，首先請患者利用運動想象法想象吞咽動作，同時利用自制小冰塊或冰水刺激患者口腔，使其吞咽動作充分誘發(fā)，準備進食前先用溫開水將22～24號大棉枝濕潤(以壓迫后不滴水為宜)，在患者咽顎部擦洗，將患者口腔內殘留口水或痰液等清理后，再將液體飲料或湯汁按比例調制成糊狀后食用，從健側口腔放入食團，同時可視患者舌頭反應情況來確定是否進行下一步刺激，例如匙背輕壓等動作，通過防噎食吞咽技巧的訓練可使食團內壓增加，幫助患者最大限度地進行吞咽動作，防止食物進入氣道［12］，以充分刺激患者的吞咽功能。進食前應指導患者把將頭轉向健側，以利于舌頭的控制，進食完成后棉棒蘸以溫水擦拭口腔內，清除食物殘渣，避免殘留食物誤入氣道。④拔管前后進食監(jiān)測［13］:設計表格，觀察并記錄患者每次進食前后呼吸形態(tài)、呼吸音、頻次、詢問患者是否有疲勞感，觀察口腔內是否有痰液等口腔異物；詳細記錄每位患者每次進食時間、食物種類及量、進食后口腔內是否有食物殘留及殘留量的估算、需護士或照護者協(xié)助的程度及患者每日體重變化。最后，根據(jù)監(jiān)測項目制成表，每位患者建冊，以便個案追蹤。一旦患者因出現(xiàn)異常情況未按要求進食或訓練，要及時查找原因并分析，定期對個案進行回顧分析，根據(jù)個體情況調整方案。⑤誤咽的預防:除每日做好口腔理外，要指導患者進行攝食-吞咽功能訓練［14］，2次/d，5～10min/次。利用中頻電腦治療儀進行頸部物理電刺激:2次/d，8～10 min/次。康復治療師給予患者頸部肌肉的按摩，每天兩次，5～10min/次；指導患者進行深呼吸及咳嗽訓練，每天兩次，每次兩組。⑥一旦發(fā)生嗆咳，要及時處理，先按常規(guī)預防誤吸方法對患者進行處理，床旁常規(guī)備用吸引器，必要時纖維支氣管鏡檢查肺內殘留。⑦拔管前后對照護者技能的培訓:首先要評估照護者的照護能力，要求其相對固定，首先以授課的形式對照顧著進行統(tǒng)一的理論知識培訓，再通過現(xiàn)場演示食物的調配方法、進食前體位準備、每次喂食的量及進食速度、出現(xiàn)誤吸時的急救方法，最后，請照護者在醫(yī)護各方在為患者進行訓練、帶管喂食時在旁觀摩，最后讓其在醫(yī)護人員監(jiān)督下進行操作3～5 d，直到能正確掌握，根據(jù)每位照顧者的能力給予針對性的強化訓練學習。

1.5 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者治療后2個月吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率，以評價帶管攝食管理的效果。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2個月后，治療組各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，拔管成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05(表1)。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及拔管成功率的比較［n(%)］

3 討論

老齡化逐步成為全球性的問題，我國人口老齡化更是日益加劇。經濟快速發(fā)展，老年人的生活質量已被越來越多地重視。老年患者的吞咽障礙在康復治療過程中由于長期留置鼻飼管而導致多器官功能衰竭、營養(yǎng)不良、生活意愿低下等問題很難解決。對該類患者進行正確評估和拔管前后攝食護理對降低其拔管后并發(fā)癥發(fā)生率、維持其正常生命活動的運轉，提升其生活質量極為重要。

老年患者由于多種疾病引發(fā)的認知等各方面功能障礙，其并發(fā)癥發(fā)生率較其他年齡段患者多見，在住院的阿爾茨海默病患者中，有45%存在吞咽功能障礙［15］。吞咽功能障礙容易導致吸入性肺炎、脫水、體重減少、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥［16］。因為誤吸而引發(fā)的感染，常表現(xiàn)為無癥狀的發(fā)熱，其隱蔽性更強，危害更大，輕者加劇機體營養(yǎng)的消耗和腦氧的消耗，使患者營養(yǎng)狀況不斷惡化，同時不利于其他神經功能的恢復，甚至繼發(fā)吸入性肺炎，嚴重危及患者的生命。患者安全來自于護理細節(jié)的管理，為了降低吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率，提高老年患者的生存質量，對進食中可能出現(xiàn)的誤吸、誤咽，甚至是嗆咳、咳嗽的關注和處理顯得尤為重要，同時還應讓患者及照護者清楚地認識到攝食有關的細節(jié)都是關鍵。患者經口進食就是一種直接的吞咽訓練，可促進其吞咽能力的恢復，而帶管進行吞咽訓練更有利于降低拔管后各種并發(fā)癥發(fā)生率，避免二次插管，大大降低二次鼻飼置管率。兩組經口進食患者吞咽能力都有不同程度提高，治療組通過早期帶管攝食管理和拔管攝食管理，進食變得更安全、容易，患者的依從性和配合程度大大提高，更重要的是增加了患者對拔管后自主進食的信心，故治療組患者吞咽能力恢復較好，拔管成功率遠遠高于對照組。

由表1可以看到，通過對兩組患者進行不同的輔導治療，2個月以后，治療組患者在拔管后出現(xiàn)電解質紊亂、吸入性肺炎、泌尿性感染、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，說明通過對治療組患者加強攝食細節(jié)的管理，關注個體差異性，有針對性地制訂個性化攝食細節(jié)管理計劃，在拔管前采取帶管進食的方法，既保證了營養(yǎng)的供給，又達到訓練吞咽功能的目的，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了拔管成功率，進而改善了患者的生存質量。

本研究中除了做好攝食管理外，還在照顧過程中進行了心理干預，主動引導照護者，通過一對一培訓指導，使其掌握規(guī)范的技巧，Lee等［17］的研究表明，許多腦卒中患者需要從他們的家屬那里獲得更多的支持，如果在常規(guī)治療基礎上加上心理干預，消除或減輕患者的情感障礙，將有助于其病情康復［18］，使患者在出院后能繼續(xù)得到良好的家庭照顧，更體現(xiàn)了護理的延續(xù)性。

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Influence of early stage tubefeeding management on extubation success rate and com p lications of elderly patientswith swallow ing disorder

WU Yuan CHEN Shu-di LIANG La-mei
Department of Neurology,the Fifth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou 510700,China

ObjectiveTo investigate the influence of early stage tube feeding management on the extubation success rate and complications of elderly patients with swallowing disorder.MethodsThe elderly patients admitted into our department from February 2013 to August 2014 were selected,among them,80 hospitalized elderly patients swallowing disordermeeting the inclusion standard were random ly divided into control group and treatment group,and there were 40 patients in each group.Control group was given conventional nasal feeding nursing and swallowing function training method.Treatment group was given 4 weeks of early tube feedingmanagement and 4 weeks of extubation feedingmanagement including dynamic evaluation of dysphagia,water ingestion test before feeding at each meal,transoral water guidance,transoral feeding coaching,feeding monitoring,prevention of abnormal swallowing,bucking treatment and skills training for caregivers.The success rate and incidence rate of complication for stomach tube extubation of two groups was calculated respectively.ResultsAfter 2 months,the treatment group was higher than the control group in the extubation success rate (P＜0.05)and was significantly lower than the control group in the incidence rateof complication such as electrolyte disorder,urinary tract infection and so on (P＜0.05).ConclusionEarly stage tube feedingmanagement can effectively improve the extubation success rate of elderly patients with swallowing disorder,reduce the risk of aspiration after extubation,and reduce the incidence rate of complicatios to greatly reduce the hospitalization cost due to complications,and relieve the pain brought by overlong catheterization time and improve the quality of life in patients.

Early stage tube feeding;Elderly patient;Swallowing disorder

R473.5

A

1674-4721(2015)09(c)-0180-04

2015-04-07 本文編輯:許俊琴)