ICU中心靜脈導管感染的危險因素分析及預防策略

李曉霞 吳艷春 伍麗霞 曾金鶯 李佩顏

廣東省江門市人民醫院重癥醫學科，廣東江門 529020

ICU中心靜脈導管感染的危險因素分析及預防策略

李曉霞 吳艷春 伍麗霞 曾金鶯 李佩顏

廣東省江門市人民醫院重癥醫學科，廣東江門 529020

目的分析重癥監護病房(ICU)中心靜脈導管相關感染(CVC-RI)危險因素，探討預防策略。方法采用回顧性分析方法，選取2013年1月～2014年12月本院ICU的618例應用CVC患者的病歷資料，其中發生CVC-RI 的118例設為CVC-RI組，未感染的500例設為對照組，對兩組進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。結果單因素分析顯示，兩組的年齡、急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)、ICU停留時間、總住院時間、留置導管時間、輸血、CVC次數≥3次、聯合其他置管≥3種、Na+、白細胞計數、活化部分凝血活酶時間、白蛋白、肌酐、C反應蛋白水平或比重差異有統計學意義(P＜0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、APACHE-Ⅱ評分、導管留置時間、聯合其他置管≥3種、ALB水平為獨立影響因素。結論ICU患者發生CVC-RI是多種因素共同作用的結果，應建立、健全CVC準入機制，嚴格落實無菌操作，做好導管護理，合理選擇入路，定期更換導管與入路。

ICU;中心靜脈置管;導管感染;危險因素;風險管理

重癥監護病房(intensive care unit，ICU)是醫院收治危重癥最集中、比重最高的科診療科室，也是醫院感染發生率最高的科室，是醫院感染管理重點關注科室。中心靜脈導管(central venous catheters related infeetions,CVC-RI)是一種血管內管技術，其技術已基本成熟，被廣泛應用于危重病患者治療搶救中，是用藥、血流動力學檢測、營養支持、血液透析等專項治療手段主要途徑，也是ICU最常用治療技術［1-2］。CVC是一種侵入性操作，不可避免存在并發癥，如機械損傷、感染等，嚴重威脅醫療安全，其相關感染已成為ICU最常見的醫院感染類型之一。研究發現，其細菌定植發生率為5%～61%，與此相關的菌血癥發生率為2%～43%［3-4］。中心靜脈導管相關感染(centralvenouscatheters related infections，CVC-RI)輕則延長患者住院時間、增加醫療負擔，重則可致嚴重并發，甚至死亡，中心靜脈導管相關性血行感染病死率為12%～25%，防治CVC-RI已成為ICU醫護質量管理重要目標之一［2］。本研究分析本院ICU中CVC-RI的危險因素，并實施針對性的預防對策，以降低CVC-RI發生率、改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月本院ICU病區的618例應用CVC患者，其中男74例，女44例，年齡10～90歲，平均(51.4±6.1)歲。CVC-RI的診斷標準參照2001年 《醫院感染診斷標準》［5］，其中發生感染118例，設為CVC-RI組；未發生感染500例，設為對照組。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，調取患者病歷資料，收集數據主要包括患者年齡、性別、原發病情況、插管部位、導管類型、留置時間、抗生素運用情況、基礎合并癥、插管后首次血培養情況、住院天數、ICU停留時間、入院時基礎生理情況評分(APACHE-Ⅱ)、實驗室檢查結果，進行因素分析。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件包處理相關數據資料，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

兩組的年齡、急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)、ICU停留時間、總住院時間、留置導管時間、輸血、CVC次數≥3次、聯合其他置管≥3種、Na+、白細胞計數(WBC)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、C反應性蛋白(CRP)水平或比重差異有統計學意義(P＜0.05)，而性別、2型糖尿病、股靜脈置管、低血壓、pH、動脈血乳酸(LAC)、K+、血紅蛋白(Hb)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)差異無統計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組臨床資料的比較［n(%)］

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素作為自變量，計量資料采用原有單位作為分級，計數資料按照“是”或“否”進行分級，“是”賦值“0”、否賦值“1”，是否發生CVC-RI作為因變量，“是”賦值“0”、“否”賦值“1”，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、APACHE-Ⅱ評分、導管留置時間、聯合其他置管≥3種、ALB水平為獨立影響因素(表2)。

表2 CVC患者是否發生CVC-RI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

CVC-RI的發生是多種因素共同作用的結果，本研究也證實了這一點，即CVC-RI組和對照組的年齡、APACHE-Ⅱ評分、ICU停留時間等差異有統計學意義(P＜0.05)。一般來說，醫院感染有環境因素、醫源性醫護操作因素、患者生理與病理4個方面因素。ICU是醫院感染發生率最高的科室，這與病原菌密度較高、危重患者較集中有關，通過落實常規日常消毒、病房管理、空氣質量管理有助于降低感染發生風險［6-8］，但若需針對預防CVC-RI，研究的重點則應側重于CVC有關因素。

目前，已被證實的與CVC-RI有關的因素主要包括導管留置時間、導管類型、置管部位等。報道稱，導管留置時間越長風險越高，CVC留置時間＞15 d，細菌定植率＞30%。既往研究表明，發生CVC-RI的平均留置時間僅為9.1 d，低于本研究的10.6 d，但差異不顯著,與CVC-RI發生時間分布差異較大有關,CVC-RI癥狀出現短則2～3 d,長則數十日甚至幾十日不等,理論上任何時間段都可能發生CVC-RI,醫院應做好整體護理[9-11]。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、A-PACHE-II評分、導管留置時間、聯合其他置≥3種、ALB水平為獨立影響因素。患者年齡越大對病原菌侵襲抵御能力越差,此外高齡者合并基礎疾病、昏迷等情況較多,患者自我管理能力差,觸動導管、發生堵塞風險也越高,這些均可能增加CVC-RI的風險,但許多學者未證實年齡可影響CVC-RI的發生,這與不同醫院ICU的疾病種類差異有關。有些醫院的ICU收治外傷患者比率較高,此類患者多為青中年人,一定程度上抵消了來自于年齡的負面效應[12-14]。ALB水平一定程度上可反映患者的身體狀況、對治療的耐受,也可作為患者身體抵御病原菌侵襲能力指標,營養狀況較好者,康復能力越好,有助于縮短置管時間;營養狀況較差者,則需要更多的營養支持;后者不僅延長CVC留置時間,還可能增加換管次數,且輸液成分更復雜,這些都可能增加CVC-RI發生風險。APACHE-域評分是反映患者生理狀況的重要指標,一般情況下指導醫療干預行為、轉診,評分越差,患者轉ICU幾率越高、ICU停留時間越長、合并基礎疾病與發生并發癥風險越高,這些都可能增加CVC-RI發生風險。除CVC外,ICU還普遍應用胃管、吸管、引流管、引流管等其他管道,一定程度反映患者病情危重程度,同時隨著置管項目的增多,管道管理的難度越高,管道長度延長、侵入部位增多,這些都給導管護理帶來不便,增加細菌定植風險[15-16]。

鑒于此,ICU應從以下幾個方面做好CVC-RI預防工作：①建立健全CVC準入機制,從源頭降低CVC-RI發生風險；②嚴格落實無菌操作,避免細菌定植；③做好導管護理,對于置管項目較多患者,應提高管理水平,操作時可團隊協作；④合理選擇入路,定期更換導管與入路,避免導管受污染,降低因導管堵塞等醫源性原因所致的換管風險；⑤建立健全風險管理體系,對于CVC-RI發生風險較高者,提高護理標準。

綜上所述,ICU患者發生CVC-RI是多種因素共同作用的結果,應建立、健全CVC準入機制,嚴格落實無菌操作,做好導管護理,合理選擇入路,定期更換導管與入路。

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Risk factors analysis and prevention strategies on ICU central venous catheter infection

LIXiao-xia WU Yan-chun WU Li-xia ZENG Jin-ying LIPei-yan
Intensive Care Unit,the People′s Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province,Jiangmen 529020,China

ObjectiveTo analyze the risk factors of central venous catheters related infections(CVC-RI)in intensive care unit(ICU)and explore its prevention strategies.MethodsBy the retrospective analysis,medical records of 618 patients applied with CVC in ICU of our hospital from January 2013 to December 2014 were selected.Among them,CVCRIwere set in 118 patients as CVC-RIgroup,and 500 caseswithout infection were set as control group.The univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were used between two groups.ResultsUnivariate analysis indicated that there were statistical differences in two groups ofage,APACHE-Ⅱ score,ICU stay time,total hospitalization time,ICU residence time,indwelling catheter time,blood transfusion,CVC being no less than 3 times,3 more than combined catheters,and levels of Na+,white blood cell count,activated partial thromboplastin time,albumin(ALB),creatinine, C-reactive protein(P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis displayed that age,APACHE-Ⅱ score,indwelling catheter time,3 more than combined catheters and level of ALB were independent factors.ConclusionOccurrence of CVC-RI in ICU patients is caused by many factors.Complete access permission mechanism of CVC should be established.Strict implementation of aseptic operation,good catheter care,reasonable selection of approach,and periodic replacement of the catheter and approach are indispensable.

Intensive care unit;Central venous catheter;Catheter infection;Risk factors;Risk management

R472

A

1674-4721(2015)09(c)-0195-03

2015-02-28 本文編輯:李秋愿)

李曉霞(1982-)，女，本科，主管護師，研究方向:急危重癥的搶救、監護