推動公立醫院改革惠及更多群眾——省政協“縣級公立醫院綜合改革”月協商座談會綜述

◎本刊記者 王行賓

縣級醫院是農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，是連接城鄉醫療服務體系的紐帶，直接服務9 億多人民。推進縣級醫院綜合改革，并以改革促發展，提升縣級醫院服務能力，是貫徹落實“保基本、強基層”的必然要求，是緩解農村群眾看病難看病貴問題的關鍵環節，也是統籌城鄉衛生發展的重大舉措。

縣級公立醫院改革最初的試點始于2012 年，當年國務院辦公廳發布《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》，要求各地進行試點。2014年4 月，國家五部委又下發《關于印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》，要求擴大試點范圍。同在去年4 月，全國縣級公立醫院綜合改革試點名單公布，第一批試點縣共有311 個，第二批試點縣共有700 個，共涉及全國1011 個縣。我省共有40 個縣市被列入第一批試點單位。

省委、省政府按照黨中央、國務院決策部署，把深化公立醫院改革作為保障和改善民生的重要舉措，全面推開縣級公立醫院綜合改革。連續6 年堅持把醫改主要任務列入“十項重點民生工程”，納入地方政府年度考核目標，醫改各項工作取得了重大進展和明顯成效，很多工作都走在全國前列，為全國深化醫改積累了寶貴經驗。

省衛計委主任李廣勝介紹，縣級公立醫院綜合改革試點工作啟動以來，我省始終堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，以破除以藥補醫和改革補償機制為切入點，統籌推進管理體制、人事分配、醫保支付、監管機制等綜合改革，初步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。但由于醫改是一項涉及面廣、政策性強的社會系統工程，當前面臨的形勢和任務依然繁重，還有不少難題需要進一步破解。

省政協緊跟省委部署，今年將“縣級公立醫院綜合改革”作為月協商議題，列入年度政協工作計劃。4 月下旬，省政協副主席靳綏東、高體健帶領由省政協教科文衛體委員會、農工黨省委、省衛計委負責同志和政協委員、專家學者組成的調研組，先后到焦作、漯河、許昌、長垣、鄧州等地12 家縣級公立醫院和1 家民營醫院，采取實地查看、座談討論等形式進行了專題調研，掌握了第一手資料，了解了實情。

6 月4 日上午，省政協召開月協商座談會，為縣級公立醫院綜合改革建言獻策。會上，共有14 位代表發言，既有真知灼見，也有成功經驗介紹；既找出了“病灶”，也開出了“處方”，為縣級公立醫院綜合改革貢獻出政協力量。

加大投入 凸顯公益

“政府投入責任需要進一步落實，以充分體現公立醫院的公益性。”這是與會者在發言時無法繞開的一個話題，即使是書面發言，也把這一話題列在醫改眾多難題之首。

焦作市副市長李海松說，國務院、省政府出臺的縣級公立醫院綜合改革的指導意見或實施方案，對建立公立醫院補償機制特別是政府投入內容進行了界定和明確。在具體落實中，各縣（市）對有具體政策要求的零差率補助都能全部落實到位，但對基本建設、大型設備購置等沒有具體量化標準，再加上縣級財政較為困難，落實難度較大。

省政協委員趙俊祥說：“政府公立醫院改革主要體現公益性，且要讓老百姓能夠實實在在體會到，但醫院本身卻面對重重困難。”他從3個方面對此進行了闡述：一是縣級公立醫院的房屋設備大多數還是靠醫院舉債經營，壓力巨大；尤其是住院人數實現倍增搬遷新址的醫院，如鄧州市中心醫院目前仍舉債兩個億。這樣的負債經營讓醫院無力體現公益性。二是國家一方面取消了藥品加成，另一方面對醫療技術服務費卻沒有提升到位，讓醫院經營情況雪上加霜。三是各縣級公立醫院都有一大批離退休人員，他們曾經是醫院的財富，但離退休后，由于政府沒有提供足夠的養老保障，成為醫院一大負擔。

漯河市副市長栗社臣建議進一步完善地方財政投入機制。他指出，在各級財政允許的情況下，隨著政府財政能力的不斷提高，逐步加大對衛生事業的投入，承擔起公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員等費用，確保公立醫院的公益性得到充分體現。

參加會議的全國政協委員花亞偉也指出：“我省在縣級公立醫院綜合改革啟動階段，側重于采取多種措施彌補公立醫院實施藥品零差率銷售所減少的損失，但各級政府在規劃、投入、補償、薪酬制度和監管等方面的職責尚未完全落實，尤其是對縣級公立醫院的公益性未進行考核，從而沒有從根本上切斷‘以藥（技）補醫’的利益鏈條，導致公立醫院的公益性體現不足。”

花亞偉建議加快推進縣級公立醫院體制機制改革，充分體現公益性。一是要認真落實省政府《關于推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見（試行）》，強化落實政府辦醫責任，建立長效穩定的投入機制。二是建立科學合理的補償機制和體現醫療技術服務價值的價格動態調整機制。三是進一步完善績效考核辦法，建立以社會效益和工作效率為核心的人員績效考核制度。以服務數量、服務質量、技術難度和群眾滿意度為主要考核指標，遏制創收沖動，體現公益性質。四是要落實醫院獨立法人地位和自主經營管理權，建立現代公立醫院管理制度等。五是建立符合行業特點的醫務人員薪酬制度，保障合理收入，改變醫務人員的經濟人角色，使其回歸到治病救人的角色。六是強化對縣級公立醫院履行職能、提供服務、發展建設、醫療質量、社會效益等監督管理，及時將醫療服務質量相關數據向社會公開，確保縣級公立醫院在公益性的前提下真正履職盡責，實現效率和公平的統一。

如何做到維護公益性？省政協委員黃紅霞說，首先，對醫院的投入必須到位。正像政府補貼多少決定公交車票價高低一樣，醫院公益性的強弱根本上講是由財政補償程度決定的。保障投入是政府履行辦醫職責的體現。其次，要用好績效考核的指揮棒。政府要對公立醫院的公益性進行考核，設立諸如承擔公共衛生任務、醫療救助、城鄉醫院對口支援、醫療費用控制、滿意度評價等體現公益性的考核指標，并把考核結果作為醫院財政補助、醫保基金支付和確定工資水平依據，作為院長年度考核和選拔任用的依據，引導公立醫院回歸公益性。第三，要把醫院的公益性考核目標轉化為每個醫生的指標。醫院必須改變績效分配辦法，醫務人員的收入必須與藥品、耗材、檢查等收入脫鉤，與服務數量、服務質量、技術難度和患者滿意度掛鉤，同時嚴厲整治大處方、大檢查等不良行為，從正反兩方面引導醫務人員規范執業行為，強化公益意識。

對此，省衛計委主任李廣勝在會上表示，要加快推進縣級公立醫院體制機制改革。研究制定省政府辦公廳《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，堅持公立醫院公益性的基本定位，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任和監督責任。2015年以管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付等為重點，全面推開縣級公立醫院綜合改革。力爭到2017年，縣級醫院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現大病不出縣。

突破編制 留住人才

“要想實現大病不出縣，必須保障縣級醫院有人才，但目前的各項改革政策不利于縣級公立醫院引進實用人才，留住實用人才。”趙俊祥不禁感慨，人才引進難，人才留不住，是制約各公立醫院改革的主要問題。

省政協委員張展指出，縣級公立醫院至今仍沿用上世紀80年代初期核定的人員編制，醫務人員編制并未隨著醫院新建業務用房投入使用和床位數的增加而增加，造成了縣級公立醫院難以吸引優秀人才的問題。

縣級公立醫院編制陳舊，制約發展。如舞陽縣人民醫院現有職工753人，床位800張，而編制只有533人。又如臨潁縣人民醫院現有職工878人，床位1100張，而編制還是十幾年前的，只有372人。按照《縣二級綜合醫院標準》規定，醫院病床與人員比例，500張以上的按1：1.6－1.7配備，舞陽縣人民醫院至少需要1280人，臨潁縣人民醫院需要1760人。

張展希望政府依據醫院的床位數和規模，按規定增加編制，以利于人才培養和學科建設，有利于高層次人才的引用和留用。

“基層衛生技術人員總量不足，專業技術人員所占比例和學歷層次偏低，職稱結構不合理。”花亞偉說，“由于高學歷的專業技術人員保障不到位，人才引進下沉難、留住人更難，出現高學歷人才流失嚴重，人才匱乏成為制約基層醫療衛生服務能力提升的瓶頸。”

為此，省政協委員穆宏地建議要加快人事制度改革，切實給用人單位放權，實行動態人員編制管理，實行全員聘任制，敞開人員進出渠道；加快指導推進縣級公立醫院薪酬分配制度和績效考核制度的實施。

花亞偉建議，一是改革編制制度，調整縣級公立醫院的編制政策，建立編制動態調整機制，可以探索以崗位管理代替編制管理；二是改革進人制度，在編制總量不超、進人標準確定的情況下，賦予醫院用人自主權，允許醫院根據學科發展需要自主進人；三是全面啟動實施“369基層人才工程”，全力解決我省基層衛生人才瓶頸問題；四是實行高級職稱醫務人員多點執業，使不同醫療機構之間人才縱向和橫向流動，充分發揮高級人才的作用。

趙俊祥建議，嚴格管控好政府主辦醫院床位，一張不準擴，這樣就杜絕了大醫院因無限擴張而招攬人員，醫療技術人員就自然能下沉到基層，可解決縣級醫院和民營醫院人才缺乏問題，完成省、市、縣公立醫院改革。同時，省政府主管部門出臺執業資格變更有利于基層的政策。目前，我省的醫師主要是向上流動，省級醫院向市級、縣級招聘人才，這是人才倒流。應建立鼓勵人才向基層流動的政策，對于省會人才向市、縣，市級向縣、鄉變更的，減少辦理環節，最好一站式辦理，推動人才支持市、縣、鄉的醫療工作。對于下級向上級醫院變更的，應堵死渠道，不得變更，這樣雙管齊下，才可以解決縣級缺人才問題。

修武縣人民醫院院長劉先春建議要加強對高層次人才的引進工作。如技術骨干或學科帶頭人的引進，協調人事、編辦、財政、衛生等相關部門共同研究制定解決優秀人才引進所涉及的編制、待遇等方面的相關政策，每年可以考慮打破編制、身份的束縛，面向社會公開招聘部分有專業技術特長的急需專業骨干，充實到醫院工作。另外對引進的醫學院校優秀畢業生，要重點考慮其工資待遇，解決其住房問題，生活上給予人文關懷，使其“安居樂業”。

說到此事，鄧州市中心醫院副院長韓保衛介紹：“市政府對我院人才引進工作給予了大力支持，按照1200張床位為醫院重新核定人員編制1560人，而且為醫院引進人才開辟‘綠色通道’。我院為吸引高層次人才，在新院建設中也建設了碩博研究生公寓，對來院工作碩士、博士提供住房，并給予一定的安家補助。”

而作為民營醫院的河南宏力醫院的做法更暖人心。為吸引人才，該醫院提供了諸多有利于員工發展的條件。一是優化個人發展平臺。從業人員享有同公立醫院一樣的個人發展空間，同時醫院還提供了一整套科學研發的管理體系，為從業者提供了優越的發展平臺。二是提供免費住房。凡來醫院工作的員工，均提供不同面積的住房。三是愛心津貼。醫院員工的父母及祖父母，凡和員工一起居住，沒有固定收入的，每位老人每月可享受200元的生活補助。四是帶薪休假。醫院優秀員工、副主任以上人員每年均可帶薪休假，優秀人員還可享受到帶薪國外旅游的機會。五是春雨計劃。醫院員工子女（符合計劃生育）從出生至7歲，每月均可享受500元的育兒補助。六是集團投資5億元，用于醫護人員的進修、培訓學習，且自運營之時起，在每月營業額中提取3%作為醫院科研基金，營造了良好的學習與科研的平臺。

李廣勝對此回應稱，要認真貫徹落實《關于實施基層衛生人才工程的意見》，全面啟動實施“369基層人才工程”。強化過程管理，加強考核督導，確保基層衛生人才隊伍建設各項舉措落到實處。

調整價格 體現價值

調整醫療服務價格和醫務人員薪酬，也是座談會上比較熱的話題。綜合改革實施以來，各地調整了部分醫療服務價格，但調整的醫療服務價格僅僅為了彌補藥品零差率使用所減少的收入，沒有考慮醫療服務逐年的增加量，測算的是在能彌補80%左右，而實際只占的70%左右。況且，在對醫療服務價格調整進行測算時，應考慮醫院的運行成本和醫務人員的合理收入，提升技術勞務服務價格。

對此，韓保衛說：“我院實行藥品零差率以來，按照方案，醫院收入減少部分的80%由提高部分醫療服務收費標準來補償，但是，在實際運行中，現執行收費標準偏低，不能彌補損失。以我院2012年12月至2014年12月的實際運行情況來看，藥品（不含中草藥）銷售額21075萬元，因此減少的加成收入為3161.2萬元，按照醫改要求，其中通過提高醫療服務收費彌補了1895萬元，通過財政補助彌補了502.6萬元，兩者共計少彌補了763.6萬元，這些都需要醫院自行消化，加大了醫院負擔。”

李海松認為醫療服務價格的確需要進一步理順。他說：“2012年3月，我市調整了部分醫療服務價格，通過提升門診診查費、住院診查費、住院費、護理費等項目彌補零差率銷售藥品減少的15%收入。由于農村就醫習慣問題，門診診查費一直沒有調整到位，目前通過醫療服務價格調整增加收入僅為零差率減少收入的70%左右，加上各級財政補償的20%，大部分醫院政策性虧損要由醫院自己消化10%左右。”他建議，在對醫療服務價格調整進行測算時，要不拘泥于彌補15%的藥品零差率減少收入，應充分考慮醫務人員的合理收入，保持和提升醫務人員積極性；充分考慮醫院運行成本，保障醫院持續健康運行；發揮醫療服務價格對醫生規范執業的引導作用，提升技術勞務價格，降低藥品、檢查、檢驗收費，讓診療行為回歸治病本身，讓過度醫療沒有獲利空間。

鄧州市政府的書面發言材料也建議要理順醫藥價格，破除以藥補醫機制。降低藥品及大型醫用設備檢查、治療價格，合理提高中醫和體現醫務人員技術勞務價值的診查、手術、護理等收費標準，增設藥事服務費收費項目，使醫療機構通過提供優質服務獲取合理補償，而不靠賣藥、檢查提高收入，真正把醫務人員觀念引導到提升服務水平上來。

黃紅霞認為，調整醫療服務價格目的不是僅僅為彌補藥品零差率銷售減少的損失，而是要依據醫療服務的勞務成本和材料成本理順價格體系，體現醫務人員的勞務價值；降低藥品和耗材價格大有潛力可挖，改革招標辦法，降低虛高價格，會為調整醫療服務價格和提高醫務人員薪酬打開空間。而控制醫療費用不合理上漲是釜底抽薪之策，否則，無論財政投入、醫保費用如何增加，都會掉入醫療費用快速上漲的“黑洞”。這需要衛生和醫保部門加強費用控制監管，改革醫保支付方式，加強考核問責，堅決遏制醫療費用不合理上漲的勢頭。

醫療衛生行業是一個技術含量高、風險也高的行業。近年來，隨著醫保和新農合政策的不斷完善和群眾醫療保健意識的提高，醫院病人量不斷增長。這給醫務工作者帶來了巨大的壓力，一是工作量大，經常加班加點。二是大環境造成醫患關系緊張，患者對醫生護士不理解，糾紛時有發生，工作如履薄冰。這些都造成了醫務人員工作緊張、身心疲憊，付出與收入嚴重不成比例，傷害了醫務人員工作積極性。因此，出臺醫療衛生行業的績效工資方案，充分考慮到高技術、高風險的工作實際，使醫務人員的付出能夠得到合理的回報，以提高工作積極性。

長垣縣委常委、統戰部長高國瑞發言時也建議改革醫院薪酬制度。他說，按照人事分配制度的總體精神，醫院應該可以自行設計制定自己的薪酬制度，也是上級提倡的。但醫院同時作為事業單位，薪酬標準還要符合人事部門的基本工資制度規定，醫院自行制定薪酬制度很難實現，需要加快醫院去行政化步伐。

醫務人員是改革的主力軍，醫改工作如果一直是政府“熱”而醫生“冷”，那么醫改的實惠絕對不會通過醫生的處方傳導給群眾。黃紅霞認為，關鍵要做好兩點，首先，必須保證醫生有合理的薪酬。因為醫生具有培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等行業特點，國際上醫生的薪酬是社會平均收入的3～5倍，當前我省做不到，但可以逐步去做。第一步不要“死套”事業單位績效工資制度，要合理確定醫院的績效工資總量，拉開崗位收入差距，避免造成大鍋飯和人才流失。第二步可以探索醫生年薪制，可以借鑒福建三明的經驗，年薪根據醫生的職稱和年資確定，不與科室和醫生個人的創收掛鉤。醫生的實際收入按考核成績發放，但不得高于年薪，這樣醫生就可以心無旁騖地看病。

李廣勝透露，今年將加強醫療費用監測，建立以次均費用、參保（合）群眾醫療費用實際報銷比、藥品和耗材占醫療收入比重等為主要指標的費用監測體系，合理確定公立醫院的費用控制目標。加強醫療費用排序和公開，根據費用指標監測情況，按地區、按醫療機構進行排序，并在一定范圍公開。加強考核問責，將醫院控費情況與公立醫院財政投入、項目安排、醫院等級評審和床位審批掛鉤，納入醫院目標管理、院長年度績效考核和任期考核的主要內容，努力遏制醫療費用不合理增長勢頭。

改革體制 理順管理

藥品實行零差率銷售后，造成醫院盈利空間下降，因此，完善醫藥補償機制也是大家十分關心的問題。

高國瑞介紹，藥品零差率銷售、醫療服務價格調整后，藥品價格降低，診療人次增加，藥品銷量大幅增加，而之前藥品加成補貼數額是按2009年～2011年3年平均為基數計算的，與目前及之后的藥品收入差額會越來越大，而醫療服務價格和政府補貼已成定數，不足以彌補藥品零差率后減少的收入，造成醫院實際收入下降。他希望主管部門能盡快建立在藥占比控制指標之內藥品加成補貼按實際銷售額發放的動態調整機制。

省政協委員、許昌市人民醫院院長魏琦也希望制定相應統一的政策，盡快解決這方面的問題。她建議要建立、完善藥品（含醫療器械）生產、銷售和價格管理制度。要整頓生產流通秩序，加強藥品生產經營企業的市場準入制度。要加快大型醫療器材的價格管理體制改革，特別是進口醫療器材的價格管理要從源頭著手，盡量減少流通環節，以此來降低醫院運營成本和患者就醫的負擔。

她還提到，當前新型農村合作醫療在跨區域醫院就醫起付線和補償比例上存在較大的差異，不同區域的醫院起付線和補償比例不同，使得農民在選擇醫院就醫上受到了局限。許多患者就醫診治需要到市內三級醫療機構及專科醫院診治，但參合患者的起付線和補償比例明顯降低，受益降低，沒有充分享受到就診就醫新農合政策的實惠。建議上級有關部門對此深入調研，早作調整。

另外，醫保統一問題也頻頻被提起。趙俊祥就建議各種醫保盡快統一，實行市級或省級統一管理，由目前的總額預付人均費用控制管理向單病種結合DRGs（按疾病診斷分組）過渡，引導醫院靠技術、靠服務，科學管理醫院管理病人，減少管理成本，也更加人性化。穆宏地建議，實行三保合一或二保合一，整合醫保合力，提高醫保的付費主體作用和基金抗風險能力；推進各類醫保支付制度改革，充分發揮醫保的價格杠桿作用和監督制約作用，助推公立醫院綜合改革健康運行。

劉先春提醒道，關于醫保資金總額預付及次均住院費用管控的具體措施，制訂時一定要考慮縣級綜合醫院能力建設逐漸提升及醫改階段目標90%大病不出縣的現實，更加科學合理地設定標準，而不能片面追求醫療費用越低越好。相對降低費用來說，有效、安全的醫療服務是更重要的。

李廣勝表示，下一步將持續深化醫保支付制度改革，全面推進總額預付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等綜合支付方式改革，進一步擴大病種覆蓋面，加強臨床路徑管理，保證服務質量。建立完善醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間談判協商機制和風險分擔機制。

李海松還建議對現代醫院管理制度進行頂層設計。他說，著力推進政事分開、管辦分開，落實縣級公立醫院獨立法人地位和自主經營管理權，是優化醫院運行管理，實現管理機制創新，增強醫院活力的有效途徑。目前，全國各地還沒有成型的模式，省里可以組織專家進行相對明確的頂層設計，讓基層操作起來有方向、有遵循。

當前新一輪醫改已進入深水區，公立醫院改革成為難啃的“硬骨頭”。中央改革決心很大，要求把推進公立醫院改革作為深化醫改的重中之重全力推進。李克強總理在今年的政府工作報告上承諾要推動醫改向縱深發展，“為了人民的身心健康和家庭幸福，我們一定要堅定不移推進醫改，用中國式辦法解決好這個世界性難題。”

靳綏東副主席在講話時強調，當前，要站在貫徹落實“四個全面”戰略布局的高度，堅定不移推進縣級公立醫院綜合改革。深化公立醫院改革，保障和改善民生是河南全面建成小康社會的重要內容，是全面深化改革的“試驗田”，是全面依法治省的示范區，是全面從嚴治黨的“試金石”，是貫徹落實“四個全面”戰略布局的生動實踐。對此，要認清形勢，凝聚共識，切實把思想統一到黨中央、國務院和省委、省政府關于全面推進縣級公立醫院綜合改革的統一部署上來。要更加深刻認識深化改革的重要性，自覺擔負起醫改這一歷史重任，進一步增強責任感、緊迫感和使命感，把握有利條件，統籌各方力量，實施集中攻堅，確保改革實效。