新農(nóng)合婦科住院患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)及報銷分析

譚曉翾，劉軍安

1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢430032；2.湖北三峽大學(xué)仁和醫(yī)院醫(yī)保辦，湖北宜昌443001；3.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，湖北武漢430032

新農(nóng)合婦科住院患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)及報銷分析

譚曉翾1，2，劉軍安3

1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢430032；2.湖北三峽大學(xué)仁和醫(yī)院醫(yī)保辦，湖北宜昌443001；3.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，湖北武漢430032

該研究通過對某市三級綜合醫(yī)院2013—2014年新農(nóng)合婦科住院患者的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)及報銷分析，探討定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合管理，合理運用新農(nóng)合基金，控制醫(yī)療費用不合理增長。

新農(nóng)合；住院患者；醫(yī)療費用

該市從2006年啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療，逐年來參合居民不斷增加，受益面不斷擴大，住院醫(yī)療費用補償率不斷提升，住院醫(yī)療費用也呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。根據(jù)該市三級綜合醫(yī)院新農(nóng)合婦科住院患者醫(yī)療費用數(shù)據(jù)分析，以定點醫(yī)療機構(gòu)的角度探討新農(nóng)合管理，從而控制醫(yī)療費用不合理增長。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某市三級綜合醫(yī)院2013—2014年婦科新農(nóng)合住院患者醫(yī)療費用的結(jié)算資料。

1.2 方法

某市對三級醫(yī)院現(xiàn)行的新農(nóng)合報銷政策，三級綜合醫(yī)院新農(nóng)合住院補償起付線為800元，起付線至5 000元的補償比例為55%，5 000～10 000元補償比例為60%， 10 000～999 999元的補償比例為65%,2014年封頂線原則上為10萬元。

1.3 統(tǒng)計方法

從新農(nóng)合即時結(jié)報系統(tǒng)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)出2013—2014年新農(nóng)合婦科住院患者醫(yī)療費用及報銷費用，并用EXCEL2007進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 住院人次，平均住院天數(shù)變化

2014年比2013年增加了95人，增長了34.30%;平均住院天數(shù)2014年比2013年減少了1天，降幅為6.67%，見表1。

2.2 住院費用變化

2014年平均住院費用由9739.18元減少到9186.69元，降低了552.49元，降幅為5.67%。藥品費由814 066.14元增加到1339572.57元，增加了525505.43元，增幅為65%，2013年藥品占總費用的30%;2014年藥品費占總費用的39%，藥占比提高了9%，見表1。

2.3 住院費用補償情況變化

2014年住院補償費用比2013年住院補償費用增加了210 344.59元，增長了20%，但是補償比例降低了1.86%，目錄內(nèi)藥品比列也降低了5.30%，見表2。

表1 新農(nóng)合婦科住院患者基本情況

表2 新農(nóng)合婦科住院患者醫(yī)療補償費用一覽表

3 討論

作為新農(nóng)合定點醫(yī)院合理控費醫(yī)療費用增長，保證全年參合農(nóng)民例均費用增長速度低于當(dāng)年物價增長幅度是簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議的義務(wù)。表2看出2014年比2013年補償比例降低，表1中2014年藥品費占住院醫(yī)療總費用的比例提高，說明藥品費的增長導(dǎo)致住院醫(yī)療總費用的增長，農(nóng)合目錄內(nèi)藥品比例降低也是導(dǎo)致住院總費用補償比例降低的一個結(jié)果。藥品費用控制是減少醫(yī)療費用的首要環(huán)節(jié)[1]。其中醫(yī)院充當(dāng)著主要作用，所以針對醫(yī)療費用不合理增長，定點醫(yī)療機構(gòu)要從醫(yī)院內(nèi)部和外部進行管理。

3.1 加強對醫(yī)院內(nèi)部可控因素的控制

3.1.1 建立有效的醫(yī)院內(nèi)部新農(nóng)合管理組織確定一名主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)新農(nóng)合的相關(guān)管理與協(xié)調(diào)工作[2]，有專門的職能科室和工作人員具體經(jīng)辦新農(nóng)合工作[3]，每個臨床科室有新農(nóng)合專管員協(xié)助新農(nóng)合的管理，形成醫(yī)院內(nèi)部新農(nóng)合三級管理網(wǎng)絡(luò)，加強對新農(nóng)合制度規(guī)范管理。

3.1.2 制定規(guī)范科學(xué)合理的新農(nóng)合管理規(guī)定和考評標(biāo)準(zhǔn)制定《新農(nóng)合服務(wù)管理規(guī)定》《科室質(zhì)量管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)實施細則》，讓臨床科室知道工作要求和規(guī)范，運用規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、目標(biāo)化的管理手段[4]，將新農(nóng)合管理部門的檢查納入考評體系，豐富考評內(nèi)容，使質(zhì)量管理更具針對性和操作性。

3.1.3 加強新農(nóng)合質(zhì)量監(jiān)控，及時反饋有效信息醫(yī)院新農(nóng)合管理部門在審核新農(nóng)合住院患者醫(yī)療費用時發(fā)現(xiàn)問題及時通知臨床科室與醫(yī)生，大量使用新農(nóng)合目錄外藥品，檢查治療項目；超新農(nóng)合藥品目錄限制范圍用藥；醫(yī)囑與住院醫(yī)療費用中收費項目不符；不合理的檢查、治療；未按規(guī)定簽署新農(nóng)合住院費用中自費項目簽訂《特需醫(yī)療服務(wù)同意書》。同時也要善于發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合管理上做得優(yōu)秀的科室，及時給予通報表揚。

3.1.4 完善醫(yī)院信息化建設(shè)信息化建設(shè)是實施新農(nóng)合制度必要的技術(shù)支撐，做好醫(yī)院HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合省級轉(zhuǎn)診平臺的接口和維護工作，確保新農(nóng)合數(shù)據(jù)傳輸及時與準(zhǔn)確，認(rèn)真做好新農(nóng)合住院病人的即時結(jié)報工作；也是醫(yī)院管理和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)及時查詢新農(nóng)合目錄與住院患者費用信息，以便醫(yī)務(wù)人員合理使用藥品及檢查治療項目，有效合理施治；同時醫(yī)院新農(nóng)合管理部門利用醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)分析新農(nóng)合管理的量化指標(biāo)，進而提出新農(nóng)合患者住院費用控費措施。

3.1.5 加大對醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合政策的宣傳、培訓(xùn)力度醫(yī)務(wù)人員上崗培訓(xùn)時進行新農(nóng)合政策的宣教，要求科室積極參加醫(yī)院各種新農(nóng)合會議，定期對新農(nóng)合專管員和醫(yī)務(wù)人員進行新農(nóng)合知識的培訓(xùn)和宣傳。新農(nóng)合政策匯編及時更新完善，方便醫(yī)務(wù)人員查詢。

3.2 加強對醫(yī)院外部因素的協(xié)調(diào)

①醫(yī)院新農(nóng)合管理部門針對新農(nóng)合基金支付方式，按服務(wù)項目付費，按單病種付費，總額付費相結(jié)合的支付方式研究相應(yīng)對策，對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)拒付的醫(yī)療費用，提出的醫(yī)院違規(guī)行為有爭議時積極申訴，提高基金支付率。

②醫(yī)院新農(nóng)合管理部門及時與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)溝通交流，對特殊病種，特殊新農(nóng)合住院患者情況及時向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)請示咨詢，力爭為患者爭取新農(nóng)合補償?shù)淖畲髾?quán)益。

綜上所述，加強醫(yī)院內(nèi)部精細化管理和外部協(xié)調(diào)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費用不合理的增長，為新農(nóng)合患者提供安全有效合理的治療，讓參合農(nóng)民最大限度地享受新農(nóng)合待遇，促進新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展，完善新農(nóng)合定點醫(yī)院社會職能，促進醫(yī)院、患者、政府三方受益[5]。

[1]盧光賢，汪曾強.急性單純性闌尾炎不同醫(yī)療保險形式患者住院費用分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012,43（12）：955-957.

[2]王秋月，曹斌.新農(nóng)合政策對剖宮產(chǎn)住院費用和補償比例的影響分析[J].中國病案，2014，14（4）：32-34.

[3]某市2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診和即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議書[z].

[4]陳琳，袁波，楊國斌.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的精益管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013,20（19）：842-844.

[5]吳繼萍，汪華彪.新農(nóng)合病人醫(yī)藥費用影響因素分析及對策[J].護理研究，2014,28（2）下：751-752.

New Country Cooperation Medical Treatment in Hospitalized Patients with Medical Expenses Structure of Department of Gynaecology and Expenses Analysis

TAN Xiao-xuan1,2，LIU Jun-an3
1.School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei Province, 430032 China;2.Renhe Hospital of Three Gorges University,Yichang,Hubei Province,443001 China;3.Department of social medicine and health service management,School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,Hubei Province,430032 China

Based on analyzing the structure&reimbursement of hospitalization expenses for the gynopathic patients of the grade-Ⅲgeneral hospitals in one city,the object of the study is to investigate the NRCM management system of the designated medical institution,in order that NRCM funds shall be well applied and the medical expenses could be remained in a resonable condition.

The NCMS;Inpatient;Medical cost

R197.3

A

1672-5654（2015）07（b）-0057-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.20.057

2015-04-12）

譚曉翾（1986-），女，湖北人，研究生在讀，研究方向：社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

劉軍安（1971-)，男，陜西人，博士，副教授，研究方向:社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。