近幾年新農合補償水平的調查研究

袁五一，董惠芬，袁勁進，劉娟芬

1.武漢大學基礎醫學院，湖北武漢430071；2.湖南省岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽414000

近幾年新農合補償水平的調查研究

袁五一1，董惠芬1，袁勁進2，劉娟芬2

1.武漢大學基礎醫學院，湖北武漢430071；2.湖南省岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽414000

為促進新農合制度的可持續發展，該研究通過分析某市2011—2014年新農合的具體數據，總結了導致目前參保群眾醫療負擔加重現狀的相關因素，并從分級診療、價格管理、大病互助、從業待遇、醫療環境等方面提出了對策。

基本醫療保障；紅利；分級診療

隨著醫改的深入，基本醫療保障制度建設加快推進，國家對醫保的投入不斷增加，醫保保障水平也在不斷提高，理應參保群眾的實際受益水平亦相應提高。因工作關系，筆者經常接觸參保患者，通過走訪調查，參保群眾普遍覺得“獲得感”不強。該研究通過對了解到的某市2011—2014年新農合具體數據進行分析，力求找出其中原委。

1 國家新農合參保政策概況

各級政府對城鎮居民醫保和新農合的補助標準從2008年的人均80元提高到了2014年的320元。個人繳費也從2008年的20元逐步增加到2014年的60元。個人籌資標準從2011年為230元，2014年為380元，2014年較2011年增長率為65.22%。2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準將提高到每人每年380元，個人繳費也增加到90元。從數據上看，國家投入不斷增加，籌資標準年年提高，基金總量也節節攀升，群眾就醫保障水平理應不斷提高，參保群眾的實際受益水平亦應相應提高。見圖1。

圖1 國家新農合政府補貼與個人繳費情況

2 2011—2014年某市新農合基本運行情況

2011年該市參合人數384.7萬人，參合率99.4%，基金總量88491萬元，當年住院人次373318人次，總住院費用100218萬元，可報費用90345萬元，補助金額56404萬元，次均住院費用2684.51元，實際補償率（補助金額占累計住院費用比例）56.28%。2012年該市參合人數386.5萬人，參合率99.8%，基金總量112081萬元，當年住院人次555215人次，住院費用144161萬元，可報費用130422萬元，補助金額89625萬元，次均住院費用2596.49元，實際補償率62.17%。2013年該市參合人數398.3萬人，參合率100%，基金總量135434萬元，當年住院人次620554人次，住院費用186402萬元，可報費用159670萬元，補助金額109814萬元，次均住院費用3003.80元，實際補償率58.91%。2014年該市參合人數405.7萬人，參合率100%，基金總量154170萬元，當年住院人次640118人次，住院費用212071萬元，可報費用182397萬元，補助金額119724萬元，次均住院費用3313元，實際補償率56.45%。2015年該市參合人數405萬人、參合率99%，基金總量約19億元。見圖2、3。

圖2 某市2011—2014年新農合基金總量

圖3 某市2011—2014年新農合實際補償率變化

3 原因分析

通過上述數據分析，不難看出參保群眾看病就醫的醫療費用負擔的確未明顯減輕，甚至局部略有增加。通過平均數來看，參保群眾住院個人自付金額明顯增長。如2011年次均住院費用2684.51元，實際補償率56.28%，個人自付金額為1173.7元。2012年次均住院費用2596.49元，實際補償率62.17%，個人自付金額為982.3元。2013年次均住院費用3003.80元，實際補償率58.91%，個人自付金額為1234.3元。2014年次均住院費用3313元，實際補償率56.45%，個人自付金額為1442.8元，較2011年增長22.93%。見圖4。

圖4 某市2011—2014年平均個人自付金額變化情況

為何出現這種局面，該研究分析認為，下述因素起著至關重要的作用。

3.1 醫保保障水平提高而帶來的紅利被“快速增長”住院人次抵消

2011年該市參合群眾共有住院人次373318人次, 2014年住院人次達640118人次，增長率達71.47%，其中省級醫院增長47.71%，市級醫院增長86.71%，縣級醫院增長75.91%，鄉鎮衛生院增長67.8%，住院人次的快速增長給農合基金的支出帶來巨大壓力，僅此一項足以抵消籌資標準的增長。見表1。

3.2 醫保保障水平提高而帶來的紅利被醫院“明顯增長”的次均住院費用抵消

2011年全市參合群眾次均住院費用2684.51元，2014年達3313元，增長率達22.93%。其中省級醫院增長最明顯，達38.67%，市、縣級醫院次之，分部達28.32和22.08，鄉鎮衛生院增長不明顯，為4.4%，個別年份為負增長。次均住院費用的明顯增長給農合基金的支出帶來一定壓力。見表2。

3.3 醫保保障水平提高而帶來的紅利被“增長不了”的實際住院補償率抵消

實際住院補償率的變化直接決定患者的自付比例和自付費用，能讓患者直接感受醫保政策的惠民力度。參合農民的實際受益水平主要與次均住院費用及實際補償率有關，假設實際補償率為50%，在次均住院費用上漲10%的情況下，則實際補償率要提高4.5個百分點以上，才能不增加患者的醫療費用支出。從上述圖表可以看出從2011—2014年，雖然農合基金逐步壯大，但因受“快速增長”的住院人次和“明顯增長”的次均住院費用制約，全市平均補償率沒有明顯提升，而省級醫院還有一定的降低。加之次均住院費用的增長，患者的自付費用肯定有不同程度的增加，在省、市級醫院尤為明顯[1]。為防范基金風險，各地醫保部門均制訂政策鼓勵患者在縣及以下醫療機構就診，盡量限制三級醫院報銷比例，且患者住院可報費用較低，個人自付比例“水漲船高”，導致患者負擔進一步加重。這就證實了參保患病群眾對醫保投入成倍增長感受不到或感受不明顯的真實性。

表1 某市2011—2014年新農合參保患者省、市、縣、鄉級醫院住院人次統計數據

表2 某市2011—2014年新農合參保患者省、市、縣、鄉級醫院住院次均費用統計數據

此外，還有諸如地方農合政策調、大病保險的推行等諸多因素制約實際住院補償率的提高[2]，該研究就不再進行分析。見表3。

表3 某市2011—2014年新農合參保患者省、市、縣、鄉級醫院住院實際補償率（補助金額占住院費用比例%）統計數據

4 背景探討

上述情況的發生只能說是一種現象，肯定存在著深層次原因。在此，該研究分析認為：

住院人次“快速增長”的原因有：一是隨著經濟社會的發展，群眾幸福指數明顯提高，老百姓健康意識隨之增加，看病就醫需求明顯增加；二是隨著醫療技術水平不斷提高，發現的重大疾病隨之增加，原來認為的絕癥也能找到較好的治療效果，群眾的期望壽命也在不斷增加；三是醫保政策刺激醫療消費，導致住院人次“快速增長”。

次均住院費用“明顯增長”的原因有：一是醫學科技快速發展，高精尖技術的投入使用，特別是醫生患者均盲目崇拜新技術，導致醫療費用上漲；二是新特貴藥和高值耗材的普遍使用。醫生尤其是大醫院的醫生為追求療效或受利益驅使而開新特貴藥，使用高值耗材。三是高額檢查費。為規避醫療風險或受利益誘惑，醫院一味追求借助高檔檢查儀器和設備進行檢查，如螺旋CT、磁共振、彩超、電子胃腸鏡等，臨床醫生多開檢查項目和反復檢查的事情不可避免。四是受醫療成本影響，醫療費用的合理增加，也不排除不合理收費或亂收費情況等。五是患者就醫意向出現偏差。群眾在縣及縣以下醫療機構就醫保障水平確實不斷提高，但縣級醫院的硬件條件和醫療技術水平與地市級及省級三級醫院仍有較大差距，加之交通便捷，部分患者認為只要生病了就要到省、市的大型綜合醫院就診住院才可靠，醫療費用自然高。

實際住院補償率“增長不了”的原因有：一是住院人次的“快速增長”造成醫保基金的過度支出；二是次均費用的快速增長造成醫保基金的過度支出。三是屬自費項目的新特貴藥和高值耗材的普遍使用，不僅增加了次均費用，更直接加重了患者醫療費用負擔，壓低了實際住院補償率；四是省、市級醫院的熱度不減。省、市三級醫院基本收費標準明顯高于一二級醫院，加之自費特殊檢查、治療項目多，醫療費用自然高，壓低了實際住院補償率；五是受到新農合報銷比例、住院起付線的結構性上調的影響，壓低了實際住院補償率。

5 對新農合參保群眾醫療負擔重現狀的應對策略

怎樣解決這一問題，讓老百姓真真切切感受到醫保保障水平提高帶來的實惠呢？各級衛生行政部門采取了諸多措施，如嚴控次均費用增長，嚴控實際報銷比率下降等。但現實中效果并不理想[3]。因而必須從深層次找原因，標本兼治。對此，我們提出了以下應對策略。

（1）實行分級診療。實現分級診療關鍵是首診，首診在基層能不能鋪開，關鍵是首診醫生能不能提供患者信得過的醫療服務[4]。鄉鎮衛生院作為農村三級醫療衛生服務網中的樞紐，在基本藥物制度、績效工資等一系列醫改政策實施后，鄉鎮衛生院從領導到每個醫務人員都沒有了“創收”的動力，基本醫療服務卻出現了明顯弱化或干脆“安樂死”的現象。據了解，之前能夠在鄉鎮衛生院治療的許多患者被“轉診”或“勸說”到上一級醫院治療，“看病難、看病貴”隨之而來。要實現分級診療，必須加強縣、鄉醫療機構的軟硬件建設，著力提高技術及服務能力，讓患者自愿選擇基層醫院就醫，這才是關鍵。

（2）理順醫療行業價格體系。目前醫療收費當中，勞務和技術收費普遍背離市場規律，嚴重挫傷醫務人員的積極性。在這樣的醫療服務定價體系下，由于財政對公立醫院的投入十分有限，醫院勢必是要賠錢的。醫院要生存，醫生也要養家糊口，醫療服務價格這么低，這就催生了大處方、過度檢查等行為，有些醫生就用灰色收入來補貼。只能在手術費用里加入耗材、檢查、藥品等其他費用。“有良心的少加一點，但有些醫生為了錢可能就亂加。”這就要求政府必須理順醫療行業價格體系，一是合理提高醫療服務價格；二是逐步取消藥品加成，更重要的是給藥品耗材招標松綁，擠壓藥品耗材水份，還利于民。可借鑒民營醫院采購模式，或實行醫療機構（含民營醫院）網上采購，全國對比采購價格。

（3）實行大病保險。群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”主要發生在大病，要使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境，重在保大病[5]。如在基本醫療保障的基礎上,對參保大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障,可進一步放大保障效用,解決大病患者的后顧之憂。

（4）提高醫務人員合理待遇。醫生培養周期長、技術含量高、工作壓力大，理應得到與之相適應的薪酬待遇，但現實中，公立醫院醫務人員薪酬待遇仍按照全國統一的事業單位薪酬標準執行，而民營醫院則高薪聘請公立醫院醫務人員，導致公立醫院人才流失，為擺脫這一困境，醫院不得不想盡辦法提高醫務人員待遇。但資金從哪兒來？政府投入在短期內不能明顯增加，醫院被迫最求經濟效益來緩解這一困境，有的醫生面對灰色收入也曖昧起來。這也就不難理解醫院次均住院費用快速增長的原因了。要從根本上解決這一問題，政府必須加大對醫療機構的投入，提高醫務人員合理待遇，讓醫務人員自覺抵制利益誘惑，讓醫德回歸。

（5）改善醫療環境。這是一個綜合性課題，需要全社會的參與。重在頂層設計，要提高醫療保障水平，切實減輕群眾醫療費用負擔；要提高醫療技術服務水平，加強醫德醫風教育與考核，保障醫務人員的合理待遇，讓醫生回歸醫德；要加強公民醫學常識的健康教育，加強輿論正面引導，讓患者認識到醫療技術的局限性，從而信任醫務人員，建立良好的醫患關系[6]。要進一步完善醫療糾紛處置機制，構建第三方調解組織網絡，完善調解引導機制，增強調解的社會公信力。要維護醫院的正常秩序，保護醫護人員安全，對醫療糾紛或者醫患矛盾沖突中嚴重違法犯罪行為，必須依法嚴懲。

逐年增高的醫療負擔降低了參保群眾的“獲得感”，制約了新農合制度的可持續發展。我們通過相關數據分析，從分級診療、價格管理、大病互助、從業待遇及醫療環境方面提出了對策，為健全新農合制度，真正實現社會醫療保障提供了參考。

[1]于長永.個體特征、補償機制與農民對新農合的滿意度[J].人口與經濟,2013(6):101.

[2]俞敏潔,葉林峰.基于農村居民視角的新農合可持續發展問題及對策分析[J].中國社會醫學雜志,2015,32(3)：1-3.

[3]唐禮智,朱建鋒,羅婧,等.基于時空視角下新農合農戶滿意度研究:以福建省為例[J].福建論壇：人文社會科學版,2013 (7):137.

[4]劉沛，王輝，熊林平,等.基于城鄉一體化的參合農民住院費用結構分析[J].中國衛生經濟,2013，32(10):41-43.

[5]楊越，寧建國，趙靜，等.新農合參合人員不同等級醫療機構住院流向構成分[J].中國衛生事業管理，2015，32（2）：135-137.

[6]孟宏斌.利益主體視角下的西部新農合制度運行困境分析[J].中國人口[J].資源與環境,2011,21(8):9.

Research On the Compensation Level of the New Rural Cooperative Medical System in Recent Years

YUAN Wu-yi1，DONG Hui-fen1，YUAN Jin-jin2，LIU Juan-fen2
1.Basic Medical College,Wuhan University,Wuhan,Hubei Province,430071 China；2.Yueyang Maternal and Child Health-Care Hospital,Yueyang,Hunan Province,414000 China

In order to promote the sustainable development of new rural cooperative medical system.In this paper,through the analysis of the concrete data of the NCMS in 2011 to 2014 in a city,summarizes the factors related to the insured people of medical burden aggravate the present situation of,and from grading treatment,price management,serious illness assistance,from treatment,medical environment,countermeasures are put forward.

Basic medical insurance;Bonus;Grading diagnosis and treatment

R7

A

1672-5654（2015）07（b）-0131-05

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.20.131

2015-04-10）

袁五一（1977-），男，湖南岳陽人，本科，主治醫師，主要從事醫院管理工作。