1例合并急性腎損傷危重癥患者的營養支持藥學監護

唐微艷，秦　侃（.廣西醫科大學第一附屬醫院藥學部，廣西 南寧 5300；.安徽醫科大學第三附屬醫院藥學部，安徽 合肥 3006）

1例合并急性腎損傷危重癥患者的營養支持藥學監護

唐微艷1，秦侃2（1.廣西醫科大學第一附屬醫院藥學部，廣西 南寧 530021；2.安徽醫科大學第三附屬醫院藥學部，安徽 合肥 230061）

1例75歲男性患者，因“進食有哽噎感，伴胸骨后隱痛不適”就診，入院診斷為食管癌。入院后在全麻下行經左胸食管癌切除術，術后出現呼吸衰竭轉入重癥監護病房（ICU）。治療期間又并發急性腎損傷（AKI）。診斷為：AKI；食管癌；睡眠呼吸暫停綜合征；2型糖尿??；肺部感染；呼吸衰竭。給予抗感染、營養支持，間斷血液透析等治療。臨床藥師主要對該患者的腸外營養（PN）開始時機、輸注方式及氨基酸量調整、血糖監測等方面進行了藥學監護和干預。患者經過1個多月的臨床營養干預，各項蛋白質指標維持良好，整體狀態好轉，遂轉出ICU繼續原發病的相關治療。

危重癥患者；急性腎損傷；營養支持；藥學監護；臨床藥師

危重癥通常發于大手術、重癥胰腺炎、重度創傷等疾病情況下，患者往往病情復雜，可能合并膿毒癥、急性臟器功能損傷以及多器官功能衰竭等。急性腎損傷（AKI）在數小時至數日內可逆性的急劇惡化，出現多種代謝改變，影響機體容量、電解質、酸堿平衡，以及蛋白質與能量的代謝，存在發生營養不良的高風險。發生AKI并行連續性腎臟替代治療（CRRT）時營養成分的丟失使得原本代謝異常的情況加重。營養不良與危重癥患者病死率增加相關，因此合理規范的營養支持治療將使患者受益。本文針對1例合并AKI危重癥患者的營養支持治療過程，結合臨床藥師的工作實踐，為該類患者營養支持治療提供參考。

1　病例概況

患者，男性，75歲，身高172 cm，體質量85 kg，BMI 28.7 kg·m-2。平素體健，2型糖尿病史十余年，口服格列吡嗪降糖，血糖控制基本穩定。因“進食有哽噎感，伴胸骨后隱痛不適”于2013年8月22日就診，入院診斷為食管癌，8月26日在全麻下行經左胸食管癌切除術，術中留置鼻胃管一根行腸內營養支持。

術后第6天出現鼾聲呼吸，上呼吸道梗阻，呼吸困難，呼之不應，SPO280%，并進一步下降，考慮病情危重，轉入ICU。入科查體：T 37.2℃，P 76次·min-1，BP 136/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕性啰音，腹脹明顯，腸鳴音聽診未聞及，無雙下肢浮腫。生化檢查提示：尿素氮11.6 mmol·L-1、肌酐200 μmol·L-1、24 h尿量1230 mL，血清蛋白偏低（總蛋白50 g·L-1、白蛋白33 g·L-1、前白蛋白170 mg·L-1）。根據國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）制定的AKI臨床實踐指南[1]診斷為AKI?；颊呷肟坪笥铓夤懿骞?，接呼吸機輔助通氣后氧飽和度逐漸上升至96%，并給予擴容、補液、間斷血液透析、抗感染、營養支持等對癥治療，病情穩定后轉出ICU。

診斷：AKI；食管癌；睡眠呼吸暫停綜合征；2型糖尿??；肺部感染；呼吸衰竭。

2　主要治療經過

9月1日入住ICU，給予腸內營養混懸液（TPF）500 mL開始早期的腸內營養（EN）支持。醫生考慮患者入院時腹脹明顯，腸內營養難以達到目標攝入量（20 ～ 25 kcal·kg-1·d-1）[2]，同時給予腸外營養（PN）支持。9月5日，患者腎功能進一步惡化，生化檢查提示：尿素氮19.2 mmol·L-1，肌酐515.0 μmol·L-1，較入科時明顯升高，并呈進行性上升趨勢。24 h尿量減少為280 mL，并出現全身浮腫，腹脹明顯，腹內壓增高（多次測膀胱內壓15 ～ 17 mm Hg），腸鳴音未及?？紤]為毒素在體內蓄積引起消化系統中毒癥狀，暫停腸內營養，行全腸外營養（TPN）支持，并減少蛋白質的攝入，給予0.6 ～ 0.8 g·kg-1·d-1蛋白質，避免過多代謝毒素的產生，嚴密監測尿量、電解質及血糖。并于9月8日、9月19日、9月22日給予3次持續性靜-靜脈血液濾過（CVVH）治療，每次持續透析時間約16 h?；颊咄ㄟ^腎臟替代治療后，清除了體內水分，改善內環境及免疫狀態，病情稍好轉，腹脹有所改善，營養支持方式轉為腸內聯合腸外營養支持。

ICU期間的營養支持治療分為三個階段，具體詳見表1。

表1　腸外腸內營養支持治療方案Tab 1　Parenteral and enteral nutrition support treatment

患者經過1個多月的臨床營養干預，各項蛋白質指標維持良好（見表2），支持治療效果明顯，整體狀態好轉，遂轉出ICU繼續原發病的相關治療。

表2　腸外腸內營養支持期間患者血漿蛋白質變化情況Tab 2　The change of plasma protein during enteral and parenteral nutrition support

3　臨床藥學監護

3.1危重癥患者補充性腸外營養支持開始時機的選擇

對于危重癥患者，中華醫學會腸外腸內營養學指南[2]推薦在生命體征平穩的條件下，入住ICU后24 ～ 72 h即應開始早期的腸內營養。在使用腸內營養時，應每4小時監護患者胃潴留情況；注意患者排便次數、量和性質；觀察腹部體征腹脹、腹痛等。并根據患者耐受情況逐漸增加腸內營養的量。這一觀點得到了臨床醫生的普遍認可。但對于經胃腸道不能達到營養需要量的危重病患者，給予補充性腸外營養開始的時機，卻存在爭議。美國成人危重患者營養評估與支持治療指南推薦[3]：沒有蛋白質熱卡營養不良重癥患者，靜脈營養應在住院后7 d開始；如果患者入院時存在蛋白質熱卡營養不良，且腸內營養無法實施，應該在入院后盡早開始靜脈營養。但是，歐洲危重癥患者腸外腸內營養學會指南推薦[4]：腸內營養攝入不足的ICU患者，入住2 d后可以考慮開始聯用腸外營養。近期一項在7個重癥監護病房進行的多中心隨機對照試驗研究表明[5]，對于存在營養風險（NRS2002評分≥3）但無重度營養不良的重癥患者，延遲（7天后）給予足量腸外營養較早期（3天內）給予有助于降低感染發生率、縮短住院時間、減少醫療費用。2013年加拿大重癥營養支持指南建議[6]，對于低營養風險、ICU留住時間短的危重患者，強烈建議不推薦早期添加腸外營養或／和靜脈補充大劑量葡萄糖制劑。對于不能耐受足夠腸內營養喂養量的重癥患者，尚無充分證據能夠明確推薦何時添加腸外營養，臨床上需要權衡這類患者添加腸外營養的安全性與可能的獲益，個體化評估再做選擇。該患者入院時NRS2002評分4分，存在營養風險，但營養狀況較好（BMI 28.7 kg·m-2），因此藥師建議應該在嘗試給予腸內營養后，再根據患者耐受情況給予補充性腸外營養，而不是早期給予。

3.2AKI患者PN輸注方式的選擇

腸外營養支持的輸注方式主要有兩種：多瓶輸液系統（MBS），以串聯或并聯的方式輸注；全合一（AIO）或全營養混合液（TNA）的方式。選擇MBS方式進行營養支持，方便隨時調整配方，增減宏量營養素和電解質的量。合并急性腎損傷的重癥患者，病情變化快，因此適合采用MBS的形式，可及時根據AKI的分期、尿量的多少、電解質的變化、腸內營養的攝入量等情況，“量出為入”及時調整腸外營養的量。但單瓶輸注的方式不應使用，其不但增加了護理工作量和配液差錯率，還易增加感染機會，出現血糖波動，且不利于營養素充分利用。對于該患者，臨床藥師建議先采用MBS的輸注形式，在患者病情較穩定后再調整為AIO，臨床醫生接受。

3.3AKI透析時氨基酸量的調整

患者治療期間，病情惡化，間斷給予了CVVH行腎臟替代治療，血液濾過每天可能會使總的氨基酸丟失達10 ～ 15 g，接受腎替代治療的急性腎功能衰竭患者，應額外補充丟失的營養素[7]。KDIGO AKI臨床實踐指南[1]推薦發生AKI并行CRRT治療的患者蛋白質攝入量為1.0 ～ 1.5 g·kg-1·d-1，行CRRT及高分解狀態的患者最高達到1.7 g·kg-1·d-1。該患者在透析時醫囑給予的蛋白質量約0.4 ～ 0.8 g·kg-1·d-1，顯著低于指南推薦劑量，且比未透析時更低。長期低蛋白的攝入可能加重負氮平衡，但患者的生化指標維持較好，可能跟患者透析時間較短（共3天）有很大的關系。但血液透析引起的氨基酸丟失應該引起我們的重視。

3.4血糖的有效監控

美國腸外腸內營養學會（ASPEN）臨床指南：高血糖癥成人患者的營養支持[8]推薦接受營養支持成年住院患者理想的血糖目標范圍是7.8 ～ 10 mmol·L-1。KDIGO AKI臨床實踐指南[1]建議，對于危重患者推薦血糖控制目標為6.11 ～ 8.27 mmol·L-1。高血糖增加危重癥患者的死亡率和感染并發癥。對合并AKI的重癥患者進行CRRT時需要嚴格的血糖控制[9]。而目前腎臟替代治療常用的置換液均為含糖配方，葡萄糖濃度略高于正常血糖濃度，透析時其中35% ～ 45%的葡萄糖能進入機體內，可以獲得額外能量。但是當患者血糖濃度高于置換液葡萄糖濃度時，不僅會導致感染并發癥的增加，還會導致葡萄糖和熱量的丟失。因此，臨床藥師建議加強血糖的監控。為將該患者血糖控制在理想范圍內，在營養治療及透析期間，開始補充了外源性胰島素，但該患者的血糖控制不理想，血糖平均值為11.1 mmol·L-1，最高達20.34 mmol·L-1。后采用了靜脈泵輸注胰島素的方式控制血糖，血糖不穩定時，每小時監測血糖1次，控制較平穩后隔4 ～ 6 h監測1次血糖，并根據監測值調整胰島素的用量，取得了較好的效果。

4　討論

綜上，對于并發AKI的危重癥患者營養支持首選腸內營養，必要時給予補充性腸外營養[10]，在營養支持過程中應根據患者病理生理狀況，靈活增減各自的應用劑量。AKI的患者如未行透析時，應根據腎功能損害程度調整氨基酸的補充量，不應該通過限制蛋白質來避免或推遲透析治療；透析治療時應適當增加氨基酸的攝入。治療過程中應嚴密監測患者的液體出入量、電解質及血糖的變化。合理的營養支持及有效的監護才能使患者最終獲益。

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Pharmaceutical care on a patient with critically acute kidney injury for nutrition support

TANG Wei-yan1, QIN Kan2(1. Department of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China; 2. Department of Pharmacy, the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230061, China)

One 75-year-old male patient was hospitalized for dysphagia and pain in the chest when eating, diagnosed as esophageal carcinoma. After admission, the patient

radical treatment of esophageal carcinoma. After operation, the patient was transferred to the intensive care unit (ICU) because of respiratory failure. Acute kidney injury (AKI) happened during treatment. The patient was diagnosed as AKI, esophageal carcinoma, sleep apnea syndrome, type 2 diabetes, pulmonary infection and respiratory failure. Anti-infection, nutrition support and intermittent hemodialysis were applied. Clinical pharmacist provided pharmaceutical care including the starting time of parenteral nutrition (PN), infusion regimen, adjusting the amount of amino acids, and observation of blood glucose, etc. Finally the patient was discharged from ICU with a good protein level and stable situation.

Critically ill patient; Acute kidney injury; Nutrition support; Pharmaceutical Care; Clinical pharmacist

R969.3

A

1672 – 8157(2015)02 – 0088 – 03

秦侃，男，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：qinkan99@163.com

唐微艷，女，主管藥師，主要從事腸外腸內營養支持工作。E-mail：gxtangwy@163.com

（2014-09-17

2014-12-16）