臨床藥師對住院醫囑審查中的用藥差錯因素分析及再評價

朱　曼，王東曉，郭代紅，裴　斐，王偉蘭，湯智慧，任　昭（解放軍總醫院藥品保障中心，北京 100853）

·藥物利用分析·

臨床藥師對住院醫囑審查中的用藥差錯因素分析及再評價

朱曼，王東曉，郭代紅，裴斐，王偉蘭，湯智慧，任昭（解放軍總醫院藥品保障中心，北京 100853）

目的：了解通過臨床藥師住院醫囑審查發現用藥差錯的情況及其對患者造成的傷害。方法：采用回顧性分析方法，對2012年9月 – 2013年8月我院226例住院醫囑審查中臨床藥師發現的用藥差錯進行識別和再評價。結果：226例住院醫囑涉及用藥差錯共141例（62.39%），以抗感染藥物的發生率居首位，以C類用藥差錯為主。用藥差錯表現居前3位的分別為用法用量錯誤（39.01%）、遴選藥品品種錯誤（21.27%）、存在配伍禁忌或不良相互作用（15.60%）。經臨床藥師的溝通交流，醫生對67.38%的用藥差錯采取了相應的調整措施。結論：臨床藥師在對住院醫囑審查過程中，應加強識別用藥差錯混雜因素，避免用藥差錯的發生。

臨床藥師；醫囑審查；用藥差錯；分析

美國醫學研究所報告顯示，每年約有150萬人受到藥物的傷害，用于處理醫院用藥失誤所花的額外費用高達35億美元，據估計，這些傷害中至少有五分之一是可以避免的[1]。但是由于各種原因，用藥差錯往往會被忽視，再加上國內未對用藥差錯產生足夠的重視，易形成安全隱患。筆者回顧性分析我院2012年9月 – 2013年8月臨床藥師住院患者醫囑審查登記表，識別和再評價其中混雜的用藥差錯，以期對用藥差錯的潛在用藥風險因素進行預防和改善[2-3]，確保臨床合理用藥，避免用藥差錯的再次發生。

1　資料與方法

回顧性分析解放軍總醫院2012年9月 – 2013年8月臨床藥師住院患者醫囑審查登記表，共計226例，將患者的性別、年齡、涉及的可疑藥品類型等錄入Excel表格，并對數據進行統計分析。同時基于用藥差錯定義，參照美國國家用藥差錯通報及預防協調審議委員會（NCCMERP）制定的標準[4-5]，臨床藥師對住院患者醫囑審查登記表中涉及的用藥差錯報告進行識別和再評價。

2　結果

2.1用藥差錯再評價結果

226例住院醫囑中提示涉及潛在藥品不良反應4例（1.77%），給予優化給藥方案用藥建議81例（35.84%），涉及用藥差錯因素為141例（62.39%）。

2.2患者基本情況

141例患者用藥差錯中男性84例，女性57例；平均年齡為（66 ± 16）歲，其中80 ～ 89歲患者所占比例最大（23.40%），其次為50 ～ 59歲（19.86%），詳見表1。

表1　141例用藥差錯患者年齡分布Tab 1　Age distribution of 141 cases of patients with medication errors

2.3涉及的可疑藥品類別

按照《新編藥物學》（第17版）[6]、《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）[7]的藥品分類方法，141例用藥差錯報告中共涉及藥品種類113種，184品次。以抗感染藥物的報告例數最多（22.83%），其次為心血管系統藥物（19.03%）和抗腫瘤藥物（15.76%），詳見表2。

表2　141例用藥差錯涉及的可疑藥品類別及品種數Tab 2　Drug categories and varieties of 141 cases of medication errors

2.4用藥差錯類別

國內外對于用藥差錯的分類有多種標準，其中有美國醫院藥師協會（ASHP）制定的預防用藥差錯指南，該指南根據事件的類型將用藥差錯分為12類[4]、基于心理學的分類[8]以及根據用藥差錯的環節分類[9-10]。目前，應用較廣泛的為美國國家用藥差錯通報及預防協調審議委員會（NCCMERP）制定的標準，依據用藥差錯引起后果的嚴重程度將其分為9類。本文根據此標準對用藥差錯類別進行統計，詳見表3。從結果可見用藥差錯類別主要集中在C類（81例，57.45%），其次為B類（28例，19.86%）、D類（18例，12.76%），共90.07%均未對患者產生危害；E類為14例（9.93%）對患者造成了暫時性傷害。

表3　141例用藥差錯類別分布Tab 3　Category distribution of 141 cases of medication errors

2.5用藥差錯的表現及采取措施

導致用藥差錯發生的表現及采取的措施詳見表4，其中構成比居前3位的分別為用法用量錯誤（39.01%）、遴選藥品品種錯誤（21.27%）、存在配伍禁忌或不良相互作用（15.60%）。涉及用法用量錯誤的占首位，如某患者入院后因治療需要給予注射用青霉素鈉800 wu，qd，按照抗菌藥物的PK/PD理論，青霉素為時間依賴性藥物，應日劑量多次給藥，該藥物的藥品說明書亦推薦日劑量分2 ～ 4次給藥，故建議改為400 wu，q 12 h或200 wu，q 6 h。此外，涉及存在配伍禁忌或不良相互作用的用藥錯誤位居第3位，提示藥師應發揮對藥物PK/PD特點更為熟悉的專業優勢，嚴格做好醫囑審查工作，防范可能發生的用藥風險。例如，臨床藥師在住院醫囑審查中發現某患者聯合應用抗癲癇藥物丙戊酸鈉與碳青霉烯類抗生素美羅培南，后者可顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度，影響抗癲癇效果，存在潛在的不良相互作用風險，故建議調整抗癲癇藥物的品種。經過臨床藥師醫囑審查后與臨床醫護人員進一步的溝通交流，141例用藥差錯中95例（67.38%）采取了相應的調整措施，但仍有46例（32.62%）的用藥差錯未進行相應的調整。詳見表5。

表4　141例用藥差錯表現及采取的措施情況Tab 4　Expressions and countermeasures of 141 cases of medication errors

表5　141例用藥差錯給藥方案調整情況Tab 5　Medication optimization of 141 cases of medication errors

3　討論

我院臨床藥師的常規工作核心之一為通過參與所在病區查房，審核評估處方或用藥醫囑，對于存在潛在用藥問題的醫囑與臨床及時溝通交流并登記在《臨床藥師住院醫囑審核登記表》中。本次調研結果顯示，住院醫囑審查登記表結果中混雜的用藥差錯因素不容忽視，用藥差錯涉及的患者平均年齡為66歲，提示老年患者基礎疾病多，合并用藥品種多，為發生用藥差錯的潛在高風險人群；此外，從用藥差錯涉及的藥品看，仍以臨床應用較為廣泛的抗感染藥物和心血管藥物等為主。在用藥差錯的原因分析中主要涉及的因素仍為用法用量錯誤、品種遴選錯誤等關鍵的用藥要素，從臨床藥師與臨床溝通交流后采取的給藥方案調整措施看，大部分能針對用藥建議進行調整，但仍有部分用藥差錯的醫囑未進行相應的完善，分析原因：一方面與此次的用藥差錯類別嚴重程度較輕，大多數用藥差錯均未對患者造成傷害有關。例如某患者因社區獲得性肺炎入院，存在抗感染治療指征，給予注射用頭孢美唑鈉聯合奧硝唑治療，兩者之間存在抗厭氧菌譜重復的問題，且該患者無抗厭氧菌的指征。僅9.93%的用藥差錯對患者造成了暫時性的傷害需要采取預防措施，然而，盡管大多數用藥差錯均未對患者造成危害，但是也不能因此忽視用藥差錯的存在。另一方面也與臨床醫護人員對用藥差錯的重視程度不足、認識尚有待于提高有關。此外，在用藥差錯的識別和管理中，應注意建立和營造“非懲罰性”的工作環境，即保密、方便、不歸咎于個人的報告系統，無論錯誤是否對患者造成傷害，醫護人員都應主動上報用藥差錯，從而做到分享經驗，及時采取改進措施。對于藥師，應注重提高自身素質，在開展處方醫囑審查中，加強對處方藥品的適應證、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑等多個環節的核對識別工作，及時識別用藥差錯因素，共同應對用藥差錯，避免用藥差錯的發生[11]。

[1] Institute of Medicine. Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series[M]. Washington DC: The National Academies Press, 2007: 106-107.

[2] 李曉華.醫院用藥差錯報告統計分析[J].中國藥師，2013，16（5）：777-779.

[3] 李素華，李姍，楊悅，等.門診處方用藥差錯分析與干預措施探討[J].中國藥師，2012，15（6）：889-890.

[4] Morimoto T, Gandhi TK, Seger AC, et al. Adverse drug events and medication errors: detection and classification methods[J]. Qual Saf Health Care, 2004, 13(4): 306-314.

[5] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals[J]. Am J Hosp Pharm, 1993, 50(2): 305-314.

[6] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：35.

[7] 國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011：47.

[8] Ferner RE, Aronson J. Clarification of terminology in medication errors: definitions and classification[J]. Drug Saf, 2006, 29(11): 1011-1022.

[9] 董顏鳳.淺談用藥錯誤及其防范[J].中國醫藥論壇，2007，5（4）：44-45.

[10] 金桂蘭，姚遠兵，黃久華.用藥錯誤的現狀與干預措施研究[J].中國藥房，2013，24（34）：3235-3238.

[11] 謝婷婷，任浩洋.藥師通過聯絡信發揮干預作用對處方實時審核結果的分析[J].中國藥物應用與監測，2014，11（4）：228-231.

Re-evaluation and analysis on medication error factors in inpatient prescriptions review by clinical pharmacist

ZHU Man, WANG Dong-xiao, GUO Dai-hong, PEI Fei, WANG Wei-lan, TANG Zhi-hui, REN Zhao(Department of Pharmaceutical Care, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To understand the occurrence of medication errors in inpatient prescriptions review by clinical pharmacist and its impact on the patients.Methods:Based on retrospective analysis, we identified and re-evaluated medication errors from 226 cases of the perspective inpatient prescriptions review by clinical pharmacist in our hospital from September 2012 to August 2013.Results:About 141 cases of medication errors (62.39%) mixed in 226 cases of inpatient prescription review. Antiinfection agents took the leading position. The classifications of 141 cases of medication errors mainly belonged to Class C. The top three medication errors were inappropriate usage and dosage (39.01%), unsuited drug selection (21.27%) and potential drug interaction (15.60%). After the communication with physicians, 67.38% of medication errors had been adjusted.Conclusion:It is necessary for clinical pharmacist to strengthen the identification factors of medication error during the review of inpatient prescriptions in order to reduce the occurrence of medication errors.

Clinical pharmacist; Prescriptions review; Medication error; Analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2015)02 – 0105 – 03

2014年全軍后勤科研重點項目：軍隊藥品風險監測防控技術與支撐平臺的研究（BWS14R039）

郭代紅，女，主任藥師，碩士生導師，主要從事藥事管理與臨床藥學工作。E-mail：guodh301@163.com

朱曼，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：zhucindy301@189.cn

（2014-06-10

2014-12-20）