急性腦梗死患者并發卒中相關性肺炎的危險因素研究

張 薇，張臨洪，張 媚

·論著·

急性腦梗死患者并發卒中相關性肺炎的危險因素研究

張 薇，張臨洪，張 媚

目的 探討急性腦梗死患者并發卒中相關性肺炎(SAP)的危險因素。方法 連續收集2013年5月—2015年5月在武漢市中心醫院神經內科普通病房和重癥監護病房(ICU)住院的急性腦梗死患者1 244例，其中發生SAP 286例(觀察組)，未發生SAP 958例(對照組)。收集患者基線資料，包括人口學特征、實驗室檢查結果及臨床特征，并對急性腦梗死患者并發SAP的影響因素進行多因素非條件logistic回歸分析。結果 本組急性腦梗死患者SAP發生率為22.99%。單因素分析結果顯示，兩組患者年齡≥70歲者所占比例，既往史〔高血壓、冠心病、心房纖顫、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〕陽性率，尿蛋白陽性率，非腔隙性腦梗死、吞咽困難、意識障礙、幕下腦梗死、出血性轉化、應激性潰瘍發生率，鼻飼支持率及血清清蛋白水平、空腹血糖比較，差異有統計學意義(P<0.05)。多因素非條件logistic回歸分析結果顯示，年齡≥70歲〔OR=3.650，95%CI(2.236，5.960)〕、有COPD病史〔OR=18.513，95%CI(9.359，36.623)〕、非腔隙腦梗死〔OR=2.453，95%CI(1.507，3.997)〕、吞咽困難〔OR=2.875，95%CI(1.616，5.114)〕、鼻飼支持〔OR=19.559，95%CI(9.121，41.942)〕、意識障礙〔OR=3.487，95%CI(1.882，6.463)〕、幕下腦梗死〔OR=2.011，95%CI(1.090，3.710)〕、出血性轉化〔OR=3.411，95%CI(1.866，6.237)〕、應激性潰瘍〔OR=13.658，95%CI(5.995，31.326)〕是急性腦梗死患者并發SAP的獨立危險因素(P<0.05)。結論 年齡≥70歲、有COPD病史、非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識障礙、幕下腦梗死、出血性轉化、應激性潰瘍是急性腦梗死患者并發SAP的獨立危險因素，低水平血清清蛋白及高血糖也能增加急性腦梗死患者SAP發生風險，臨床應針對SAP危險因素采取相應措施，以降低SAP發生率。

腦梗死；卒中相關性肺炎；危險因素

張薇，張臨洪，張媚.急性腦梗死患者并發卒中相關性肺炎的危險因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：13-16.[www.syxnf.net]

Zhang W，Zhang LH，Zhang M.Risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with acute cerebral infraction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：13-16.

腦梗死是老年人群發病率高、致殘率高、病死率高的疾病之一，腦梗死急性期不同部位感染率高達30%，其中肺部感染最常見，會延長患者住院時間及增加不良預后發生率、住院期間病死率和患者經濟負擔[1-2]。2003年德國Hilker教授將腦卒中急性期并發肺部感染定義為卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)[3]，且臨床研究顯示，SAP的影響因素很多。本研究通過分析神經內科普通病房及重癥監護病房(ICU)收治的急性腦梗死患者的臨床資料，旨在探討急性腦梗死患者并發SAP的危險因素，以期為臨床早期識別高危SAP患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續收集2013年5月—2015年5月在武漢市中心醫院神經內科普通病房和ICU住院的急性腦梗死患者1 244例。納入標準：(1)符合最新版腦梗死診斷標準[4]；(2)年齡≥18歲；(3)腦梗死發病1周內入院；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)合并肝、腎等重要臟器功能衰竭患者；(2)晚期腫瘤患者；(3)入院24 h內死亡患者；(4)長期臥床患者。所有患者中男848例，女396例；年齡23～96歲，平均年齡(61.7±12.9)歲；發生SAP 286例(觀察組)，未發生SAP 958例(對照組)。

1.2 SAP診斷標準[5]卒中后胸部影像學檢查結果提示新出現或進展性肺部浸潤性病灶，且存在以下臨床感染癥狀中的2項或以上：(1)體溫≥38.0 ℃；(2)新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；(3)肺實變體征和/或干濕啰音；(4)外周血白細胞計數≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3 研究方法 收集患者基線資料：(1)人口學特征：性別、年齡、既往史〔高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〕、吸煙史、飲酒史；(2)實驗室檢查結果：血清清蛋白、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖、尿蛋白定性；(3)臨床特征：非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識障礙、腦梗死部位(幕上、幕下)，腦梗死急性期其他并發癥：應激性潰瘍、出血性轉化等。其中非腔隙性腦梗死定義為CT或MRI提示梗死面積>15 mm；幕下腦梗死定義為累及小腦幕以下的梗死(包括小腦、腦干等部位)或合并大腦半球、丘腦、間腦等部位的多發性腦梗死；出血性轉化的診斷標準參照ECASSⅡ研究[6]，且需要在腦梗死后1周內通過CT或MRI影像復查評估。出現以下任意一項者認定為應激性潰瘍：(1)存在便血或黑便或隱血試驗陽性；(2)胃腸引流液呈紅色、黑色、咖啡色；(3)雖無上述表現，但血紅蛋白不明原因下降>20 g/L[7]，部分患者依據電子胃鏡檢查明確診斷。

2 結果

2.1 SAP發生率 1 244例患者中發生SAP 286例，發生率為22.99%。

2.2 單因素分析 兩組患者年齡≥70歲者所占比例，既往史(高血壓、冠心病、心房纖顫、COPD)陽性率，尿蛋白陽性率，非腔隙性腦梗死、吞咽困難、意識障礙、幕下腦梗死、出血性轉化、應激性潰瘍發生率，鼻飼支持率及血清清蛋白水平、空腹血糖比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者性別及糖尿病病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史陽性率及高尿酸血癥發生率、LDL水平比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 多因素非條件logistic回歸分析 將是否發生SAP(否=0，是=1)作為因變量，將單因素分析中15個有統計學差異的指標納入多因素非條件logistic回歸分析，最終年齡≥70歲(否=0，是=1)、COPD病史(無=0，有=1)、非腔隙性腦梗死(否=0，是=1)、吞咽困難(無=0，有=1)、鼻飼支持(否=0，是=1)、意識障礙(無=0，有=1)、幕下腦梗死(否=0，是=1)、出血性轉化(無=0，有=1)、應激性潰瘍(無=0，有=1)等變量進入回歸方程。結果顯示，年齡≥70歲、有COPD病史、非腔隙腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識障礙、幕下腦梗死、出血性轉化、應激性潰瘍是急性腦梗死患者并發SAP的獨立危險因素(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床特征比較

注：a為t值；COPD=慢性阻塞性肺疾病，LDL=低密度脂蛋白

表2 急性腦梗死患者SAP影響因素的非條件多因素logistic回歸分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of SAP in patients with acute cerebral infarction

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常數項-25.6761.798203.9930.0000年齡≥70歲1.2950.25026.7950.0003.650(2.236,5.960)COPD病史2.9180.34870.3120.00018.513(9.359,36.623)非腔隙腦梗死0.8970.24913.0310.0002.453(1.507,3.997)吞咽困難1.0560.29412.9200.0062.875(1.616,5.114)鼻飼支持2.9730.38958.3830.00019.559(9.121,41.942)意識障礙1.2490.31515.7450.0003.487(1.882,6.463)幕下腦梗死0.6990.3134.9950.0252.011(1.090,3.710)出血性轉化1.2270.30815.8910.0003.411(1.866,6.237)應激性潰瘍2.6140.42438.1030.00013.658(5.995,31.326)

3 討論

SAP指原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質炎癥，其是腦梗死急性期最常見的并發癥之一[1]。目前在普通病房SAP發生率為3.9%～23.8%，但在ICU SAP發生率為4.1%～56.6%[8]。Westendorp等[1]對納入的87項研究、137 817例腦卒中患者進行Meta分析，結果表明普通病房與ICU SAP發生率間存在差異，提示患者病情嚴重程度與SAP的發生關系密切。而本研究納入的研究對象來源于普通病房和ICU，因此SAP發生率在上述兩類住院患者之間。

目前，SAP的發生機制主要包括以下兩個方面：(1)卒中導致免疫抑制：卒中后局部腦組織壞死，低灌注或再灌注損傷等釋放諸多炎性遞質，從而激活周圍星形膠質細胞、小膠質細胞及巨噬細胞等免疫細胞并引起其釋放細胞因子，因血-腦脊液屏障遭受破壞，細胞因子經血液途徑、腦積液途徑或旁分泌途徑進入下丘腦，繼發下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能紊亂，引起自主神經及免疫靶器官功能不全，導致細胞和體液免疫功能下降，使患者易并發SAP。在免疫抑制過程中交感神經系統、副交感神經系統、HPA軸發揮了主要作用[9-11]。(2)嗆咳、誤吸導致菌群移位：吞咽障礙是卒中常見的神經功能障礙，其發生率高達37%～78%，口、咽、鼻腔等部位的分泌物、食物殘渣及胃腸道反流物被誤吸后可導致大量病原體進入氣道，這種移位的病原體達到一定數量就會導致肺炎的發生。而卒中后免疫抑制及神經源性肺損傷將增加SAP易患性[12-13]。通過吞咽電視透視檢查對腦卒中患者吞咽功能障礙進行分級發現，吞咽功能障礙越嚴重，肺炎發生率越高，且具有很好的相關性[14]。即使是健康的老年人，口腔健康狀態也與吸入性肺炎發生率相關，口腔衛生狀況差的老年人吸入性肺炎發生風險高[15]，而經有效吞咽康復治療改善吞咽狀況后，患者SAP發生率明顯降低[16]。目前多數學者一致認為，腦卒中急性期抑酸藥特別是質子泵抑制劑(PPI)的應用可輕度增加SAP發生風險，尤其是晚期SAP[17]，但本研究未納入相關指標，無法與既往研究結果作對比。

既往眾多研究表明，年齡、吞咽障礙、意識障礙、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、血糖、心房纖顫、COPD、卒中分型、低蛋白血癥、口腔衛生、醫源性操作等均與SAP的發生相關[8，18-19]。本研究結果顯示，年齡≥70歲、有COPD病史、非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識障礙、幕下腦梗死、應激性潰瘍、出血性轉化是SAP的獨立危險因素。大量臨床研究顯示，年齡是SAP的獨立預測因素[2，8，16]，年齡≥70歲的人群存在免疫功能退化，體液免疫及細胞免疫功能均降低，腦梗死急性期應激能力下降、內環境及HPA軸功能紊亂，使機體對細菌的易感性增加，進而增加肺炎發生風險，COPD患者氣道機械屏障作用減弱，支氣管彈性功能、黏膜纖毛擺動能力不同程度減弱，分泌物清除能力、咳嗽反射敏感度下降，最終導致其罹患肺炎的風險增加。鼻飼支持患者常合并吞咽困難、嗆咳、誤吸、意識障礙及存在嚴重反流、誤吸風險，且并發癥較多(應激性潰瘍、嘔吐、出血性轉化、癲癇、顱內壓增高等)，因神經功能缺損嚴重、咳嗽排痰能力不足而易導致墜積性肺炎。梗死部位是SAP另一個重要的預測因素，本研究結果表明，幕下腦梗死患者SAP發生風險是非幕下腦梗死的2.011倍。近期有研究顯示，右側島葉周圍梗死患者SAP發生風險大，其原因可能與免疫調節功能抑制有關[20]。腦梗死患者急性期并發出血性轉化和應激性潰瘍常提示梗死面積大、病情危重，且以上并發癥可進一步導致患者病情惡化，出現嘔吐、嗆咳、意識障礙、神經功能障礙加重、腦疝等，易導致肺炎發生風險增加。

本研究單因素分析結果顯示，觀察組患者血清清蛋白水平低于對照組，提示SAP可能與低水平血清清蛋白有關，可能原因為急性腦梗死發生后，患者出現意識障礙、吞咽困難而影響熱量攝入，在應激狀態下機體能量消耗增多，導致患者營養狀況惡化，從而增加肺部感染機會。既往研究表明，營養不良可明顯增加SAP發生率[21]。本研究結果亦顯示，觀察組患者空腹血糖高于對照組，而糖尿病病史陽性率間無差異，提示部分患者可能存在應激性高血糖，高血糖可抑制白細胞吞噬功能、加重肺部微循環障礙，且高血糖環境利于細菌生長繁殖，有利于肺部感染形成。

綜上所述，年齡≥70歲、有COPD病史、非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識障礙、幕下腦梗死、出血性轉化、應激性潰瘍是SAP的獨立危險因素，低水平血清清蛋白及高血糖也能增加SAP發生風險。因此，臨床應根據SAP危險因素在腦梗死急性期有針對性地采取預防措施，以改善患者預后、降低病死率、縮短住院時間、減輕患者經濟負擔。

[1]Westendorp WF，Nederkoorn PJ，Vermeij JD，et al.Post-stroke infection：a systematic review and meta-analysis[J].BMC Neurol，2011，11：110.doi：10.1186/1471-2377-11-110.

[2]Finlayson O，Kapral M，Hall R，et al.Risk factors，inpatient care，and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J].Neurology，2011，77(14)：1338-1345.

[3]Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34(4)：975-981.

[4]Sacco RL，Kasner SE，Broderick JP，et al.An updated definition of stroke for the 21st century：a statement for health care professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44(7)：2064-2089.

[5]卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49(12)：1075-1078.

[6]Hacke W，Kaste M，Fieschi C，et al.Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke(ECASS Ⅱ).Second European-Australasian Acute StrokeStudy Investigators[J].Lancet，1998，352(9136):1245-1251.

[7]中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議[J].中華醫學雜志，2002，82(14)：1000-1001.

[8]Hannawi Y，Hannawi B，Rao CP，et al.Stroke-associated pneumonia：major advances and obstacles[J].Cerebrovasc Dis，2013，35(5)：430-443.

[9]Chamorro A，Meisel A，Planas AM，et al.The immunology of acute stroke[J].Nat Rev Neurol，2012，8(7)：401-410.

[10]Dirnagl U，Klehmet J，Braun JS，et al.Stroke induced immunodepression:experimental evidence and clinical relevance[J].Stroke，2007，38(2 Suppl)：770-773.

[11]Kamel H，Iadecola C.Brain-Immune Interactions and Ischemic Stroke:Clinical Implications[J].Arch Neurol，2012，69(5)：576-581.

[12]Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke:Incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36(12):2756-2763.

[13]González-Fernández M，Ottenstein L，Atanelov L，et al.Dysphagia after Stroke：an Overview[J].Curr Phys Med Rehabil Rep，2013，1(3)：187-196.

[14]Lakshminarayan K， Tsai AW， Tong X， et al.Utility of dysphagia screening results in predicting poststroke pneumonia[J].Stroke，2010，41(12)：2849-2854.

[15]Terpenning M.Geriatric oral health and pneumonia risk[J].Clin Infect Dis，2005，40(12)：1807-1810.

[16]丁玲，湯顯靖，楊小飛.吞咽治療儀聯合電針治療卒中后吞咽障礙對卒中相關性肺炎發生率的影響[J].卒中與神經疾病，2013，20(1)：39-41.

[17]Ho SW，Hsieh MJ，Yang SF，et al.Risk of Stroke-Associated Pneumonia With Acid-Suppressive Drugs:A Population-Based Cohort Study[J].Medicine(Baltimore)，2015，94(29)：e1227.

[18]Ji R，Shen H，Pan Y，et al.Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke[J].Stroke，2013，44(5)：1303-1309.

[19]Li L，Zhang LH，Xu WP，et al.Risk assessment of ischemic stroke associated pneumonia[J].World J Emerg Med，2014，5(3)：209-213.

[20]Brogan E，Langdon C，Brookes K，et al.Respiratory infections in acute stroke：nasogastric tubes and immobility are stronger predictors than dysphagia[J].Dysphagia，2014，29(3)：340-345.

[21]王妹梅，李海英，袁俊亮，等.卒中相關性肺炎與缺血性腦卒中嚴重程度及預后的關系研究[J].中國全科醫學，2013，16(4)：1203-1205.

(本文編輯：謝武英)

Risk Factors of Stroke-associated Pneumonia in Patients with Acute Cerebral Infraction

ZHANGWei，ZHANGLin-hong，ZHANGMei.DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofWuhan，Wuhan430000，China

Objective To analyze the risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP)in patients with acute cerebral infraction.Methods From May 2013 to May 2015，a total of 1 244 inpatients with acute cerebral infraction were continuously selected in Department of Neurology and ICU，the Central Hospital of Wuhan，thereinto 286 patients complicated with SAP were served as case group，958 cases did not complicated with SAP were served as control group.Demographic characteristics，laboratory examination results and clinical features were compared between the two groups，and multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of SAP in patients with acute cerebral infraction.Results The incidence of SAP was 22.99%(286/1 244)in patients with acute cerebral infraction.Univariate analysis showed that，there were statistically significant differences of proportion of age equal or over 70 years old，past medical history positive rate(including hypertension，coronary heart disease，atrial fibrillation and COPD)，urine protein positive rate，incidence of non-lacunar infarction，dysphagia，disturbance of consciousness，subtentorial cerebral infraction,hemorrhagic transformation and stress ulcer，nasogastric support rate，fasting blood glucose and serum albumin level(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，age equal or over 70 years old〔OR=3.650，95%CI(2.236，5.960)〕，with history of COPD〔OR=18.513，95%CI(9.359，36.623)〕，non-lacunar infarction〔OR=2.453，95%CI(1.507，3.997)〕，dysphagia〔OR=2.875，95%CI(1.616，5.114)〕，nasogastric support〔OR=19.559，95%CI(9.121，41.942)〕，disturbance of consciousness〔OR=3.487，95%CI(1.882，6.463)〕，subtentorial cerebral infraction 〔OR=2.011，95%CI(1.090，3.710)〕，hemorrhagic transformation〔OR=3.411，95%CI(1.866，6.237)〕and stress ulcer〔OR=13.658，95%CI(5.995，31.326)〕were risk factors of SAP in patients with acute cerebral infraction(P<0.05).Conclusion Age equal or over 70 years old，with history of COPD，non-lacunar infarction，dysphagia，nasogastric support，disturbance of consciousness，subtentorial cerebral infraction，stress ulcer and hemorrhagic transformation are independent risk factors of SAP in patients with acute cerebral infraction，lower serum albumin level and hyperglycemia may increase the onset of SAP，too，relevant interventions should be take to reduce the incidence of SAP.

Brain infarction；Stroke-associated pneumonia；Risk factors

430000湖北省武漢市中心醫院神經內科

張薇，430000湖北省武漢市中心醫院神經內科；E-mail：yehan810811@163.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.004

2015-08-12；

2015-10-14)