老年冠心病患者在體外循環與非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術臨床療效及近期心功能變化的對比研究

任建立，張義和，劉 虎，藺亞莉

·療效比較研究·

老年冠心病患者在體外循環與非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術臨床療效及近期心功能變化的對比研究

任建立，張義和，劉 虎，藺亞莉

目的 比較老年冠心病患者在體外循環與非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術的臨床療效及近期心功能變化。方法 選取2012年6月—2015年3月在延安大學附屬醫院接受冠狀動脈旁路移植術的老年冠心病患者98例，按是否在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術分為體外循環組(n=35)與非體外循環組(n=63)。兩組患者術前均常規全身麻醉，體外循環組患者在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術，非體外循環組患者在非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術。比較兩組患者手術及術后情況、術前及術后3個月心功能指標〔左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)〕及術后并發癥發生情況。結果 非體外循環組患者手術時間、ICU治療時間、術后機械通氣時間、住院時間均短于體外循環組(P<0.05)；兩組患者手術前后LVEF和LVEDD比較，差異無統計學意義(P>0.05)；體外循環組患者術后并發癥發生率為68.6%，高于非體外循環組的28.6%(P<0.05)。結論 在體外循環與非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術對老年冠心病患者近期心功能均無明顯影響，但在非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術的臨床療效較優，能縮短患者手術時間、術后機械通氣時間，且安全性更高。

冠心病；老年人；體外循環；冠狀動脈旁路移植術，非體外循環；心功能；療效比較研究

任建立，張義和，劉虎，等.老年冠心病患者在體外循環與非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術臨床療效及近期心功能變化的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：56-58.[www.syxnf.net]

Ren JL，Zhang YH，Liu H，et al.Comparative study for clinical effect on aged coronary heart disease and the impact on recent cardiac function between coronary artery bypass grafting under extracorporeal circulation and non-extracorporeal circulation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：56-58.

冠心病是臨床常見的心血管疾病，主要發病機制是由冠狀動脈粥樣硬化所致冠狀動脈管腔阻塞或狹窄，導致心肌供氧、供血不足，進而誘發心臟病變[1]，其主要臨床表現為心絞痛、心肌梗死。近年來，流行病學資料顯示，我國冠心病發病率呈逐年上升趨勢，尤其以高齡人群為主，其主要臨床治療方法為冠狀動脈旁路移植術，旨在改善患者心肌供血、優化心功能[2]。以往臨床行冠狀動脈旁路移植術常在體外循環心臟停搏條件下，但部分學者認為，體外循環可誘發全身炎性反應，導致心、腦、腎等臟器受累，進而影響術后康復效果[3]。也有研究認為，在非體外循環下進行冠狀動脈旁路移植術對機體創傷小、術后并發癥發生率低，且患者術后住院時間短、恢復速度快[4]。為此，本研究比較了老年冠心病患者在體外循環與非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術的臨床療效及近期心功能變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2015年3月在延安大學附屬醫院接受冠狀動脈旁路移植術的老年冠心病患者98例。納入標準：經冠狀動脈造影確診為冠心病；年齡≥70歲；單純行冠狀動脈旁路移植術；單支冠狀動脈狹窄率>70%。排除標準：合并心臟瓣膜疾病及室壁腫瘤者；嚴重精神疾病者。按是否在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術將患者分為體外循環組(n=35)與非體外循環組(n=63)。體外循環組中男23例，女12例；年齡70～84歲，平均年齡(75.9±3.2)歲；平均體質量(72.1±5.2)kg；合并疾病：高血壓18例，腦卒中10例，糖尿病12例。非體外循環組中男42例，女21例；年齡71～86歲，平均年齡(76.1±2.9)歲；平均體質量(71.9±6.1)kg；合并疾病：高血壓24例，腦卒中13例，糖尿病15例。兩組患者性別(χ2=0.009)、年齡(t=0.315)、體質量(t=0.164)及合并疾病(χ2值分別為1.633、0.789、1.267)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前均常規全身麻醉，體外循環組患者在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術，非體外循環組患者在非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術。

1.2.1 體外循環組 患者靜脈滴注肝素3.5 mg/kg進行全身肝素化處理，經升主動脈、右心房插管建立體外循環，阻斷升主動脈，灌注心肌保護液、含血冷停搏液，心包腔內放入冰屑做局部降溫處理。患者心臟停搏后作橈動脈遠端、大隱靜脈橋近端與冠狀動脈的端側吻合，手術過程中維持鼻咽腔溫度在31 ℃左右，遠端吻合完畢后作左前降支與乳內動脈吻合，完畢后開放升主動脈，待患者心臟恢復搏動后，鉗夾升主動脈，完成血管與主動脈吻合處理。

1.2.2 非體外循環組 游離大隱靜脈、左乳內動脈、左橈動脈作為旁路移植材料，麻醉成功后作全身半量肝素化處理，應用β受體阻滯劑控制心率，胸骨處作正中切口，游離左乳內動脈，使用罌粟堿鹽水包繞備用，切開心包并懸吊，充分暴露心臟，作心包牽引，暴露心臟側后靶血管。輔助使用心臟固定器固定心臟，切開冠狀動脈，以內流栓阻斷冠狀動脈吻合口血流，輔助使用過濾高壓二氧化碳散開吻合口血液，行左乳內動脈與前降支吻合，橈動脈遠端、大隱靜脈橋近端與冠狀動脈的端側吻合，之后使用側壁鉗鉗夾部分升主動脈作血管近端吻合處理。兩組患者術后均常規抗感染治療。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術及術后情況，包括術后靜脈橋血管遠端吻合口數量、手術操作時間、術后機械通氣時間、ICU治療時間、術后住院時間等；術前及術后3個月行超聲心動圖檢查，比較兩組患者近期心功能，包括左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)；并觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后情況比較 兩組患者靜脈橋血管遠端吻合口數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；非體外循環組患者手術時間、ICU治療時間、術后機械通氣時間及住院時間均短于體外循環組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

Table 1 Comparison of operation and postoperative conditions between the two groups

組別例數靜脈橋血管遠端吻合口數(個)手術時間(h)ICU治療時間(h)術后機械通氣時間(h)住院時間(d)體外循環組353.5±0.33.7±0.884.4±17.26.5±3.513.6±6.4非體外循環組633.4±0.53.0±0.371.6±18.35.1±1.310.2±4.2t值1.0786.2213.3882.8493.169P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 兩組患者手術前后心功能指標比較 兩組患者手術前后LVEF和LVEDD比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of cardiac function index between the two groups before and after surgery

組別例數 LVEF(%)術前 術后3月 LVEDD(mm)術前 術后3月體外循環組3547.2±6.847.5±7.152.6±9.351.2±12.4非體外循環組6349.4±13.351.3±11.954.5±14.250.3±9.1t值0.9131.7240.7100.410P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：LVEF=左心室射血分數，LVEDD=左心室舒張末期內徑

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 體外循環組患者術后并發癥發生率為68.6%，高于非體外循環組患者的28.6%，差異有統計學意義(χ2=14.700，P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況〔n(%)〕

Table 3 Incidence of postoperative complications between the two groups

組別例數心房纖顫心律失常胃腸道反應愈合不良切口感染體外循環組355(14.3)8(22.9)7(20.0)2(5.7)2(5.7)非體外循環組636(9.5)9(14.3)2(3.2)1(1.6)0

3 討論

冠心病常見于中老年人群，近年來其發病率呈逐年上升趨勢，已引起醫學界高度重視[5]。冠狀動脈旁路移植術是常見的心臟外科手術，亦是冠心病的主要治療方法，其主要通過取自身健康動靜脈血管移植物建立動脈、冠狀動脈通道，重建富氧血流，恢復遠端狹窄冠狀動脈血流。但目前國內外研究者對在體外循環還是非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術尚存在一定爭議[6-7]。有學者認為，體外循環可為冠狀動脈旁路移植術提供清晰、無血的手術視野，創造靜止的吻合條件，確保手術的順利完成；但體外循環對機體創傷大，可影響各臟器功能[8]。而非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術則可避免多臟器損害、減少機體創傷、縮短康復時間，尤其對老年患者而言，其耐受性較高，且有微創性優勢[9]。

本研究結果顯示，兩組患者靜脈橋血管遠端吻合口數間無差異，但非體外循環組患者手術時間、術后機械通氣時間短于體外循環組，分析原因可能為體外循環引起冠心病患者中樞神經系統損傷，進而延遲患者蘇醒時間；此外，亦與體外循環后患者發生肺水腫有關。近期有臨床研究顯示，與在體外循環下行冠狀動脈旁路植入術相比，在非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術可縮短患者住院時間、機械通氣時間，并降低心房纖顫、腦血管并發癥發生率[10-11]。本研究結果顯示，非體外循環組患者ICU治療時間和住院時間均短于體外循環組，兩組患者手術前后心功能指標間無差異，且非體循環組患者術后并發癥發生率低于體外循環組，進一步肯定了在非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術治療老年冠心病的臨床療效。

梁榮鑫等[12]研究認為，老年冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術有較高風險，尤其是80以上高齡人群，其自身機體耐受性差，且多合并基礎疾病。但單純高齡并不能作為冠狀動脈旁路移植術的禁忌證，目前老年患者行冠狀動脈旁路移植術尚未確定理想的手術指征，多取決于患者自身綜合評估結果[13]。有臨床研究顯示，病變程度較輕、未合并其他臟器損傷、生活質量要求較高的冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術可獲益[14-15]。本研究結果顯示，兩組患者手術前后心功能指標間無差異，提示在體外循環與非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術對老年冠心病患者的近期心功能均無明顯影響。

綜上所述，在體外循環與非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術對老年冠心病患者近期心功能均無明顯影響，但在非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術的臨床療效較優，能縮短患者手術時間、術后機械通氣時間，且安全性更高，值得臨床推廣。

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(本文編輯：謝武英)

716000陜西省延安市，延安大學附屬醫院心臟外科

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.015

2015-09-20；

2015-11-08)