圍手術期鍛煉對股骨頭置換術后患肢功能恢復的影響

田夢 梁秋盟 楊倩

股骨頸骨折是一種常見骨折類型，多發生于中、老年人，與老年人骨質疏松導致的骨質量下降有關[1-2]，是老年人常見的骨折之一，人工股骨頭置換術是用人造股骨頭替換原有的股骨頭以重建關節運動功能的一種修復手術。其目的是消除疼痛，矯正畸形，重建一個穩定的關節而恢復和改善關節的運動功能。目前，中國60歲以上的老年人有1億多，預計截止2050年，老齡人口將達到4億[3]。髖部骨折發生率隨著人口老齡化的人數增加也呈現出增長的趨勢。近年來，國內外學者越來越傾向于使用手術治療老年人髖部骨折。國外學者研究發現，1/4～3/4的老年髖部骨折患者在接受手術治療后的很長時間，髖關節的基本功能及日常活動能力不能恢復到最初的水平[4]。手術治療后出現的日常活動能力降低嚴重影響到老年患者的生活質量。此外，Bmitllwaite[5]發現，老年髖部骨折患者出院后，若出現一項甚至多項日常生活能力持久性的降低，其壽命會減少2～6年。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月～2011年7月西安交通大學醫學院附屬西安市中心醫院骨科收治的接受人工股骨頭置換術的老年股骨頸骨折患者40例（男25例，女15例），年齡60～78歲，體重指數19.2～26.8 kg/m2，無其它合并癥，假體類型均為低強度耐磨合金制成的人工股骨頭，隨機將40例患者均分為2組(n=20)。2組患者術前的一般資料（性別、年齡、體質量、身高、手術肢體、體重指數）比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 實驗方法 對照組和干預組分別進行3個月的練習干預。對于對照組患者，只對他們進行常規的護理和相關知識的宣傳教育，因人而異的指導患者進行徒步行走和地上活動。對于干預組患者，本研究在手術治療前指導其進行計劃好的圍手術期練習，該計劃持續3個月，鍛煉內容包括：（1）負重鍛煉；（2）肌力鍛煉；（3）行走鍛煉；（4）髖關節活動度鍛煉，并根據患者不同情況制定不同的鍛煉內容和強度。干預組患者在決定接受手術治療時就開始對他們進行已經定制好的功能練習計劃，并在術后麻醉作用消失后再次開始功能鍛煉計劃，一直持續至術后3個月。研究者每天詳細記錄患者的情況，與此同時幫助并監督每例患者完成每天的功能練習內容。

1.2.1 術前功能練習 （1）肌力練習：患者接受手術治療的肢體足部保持背伸和跖屈狀態，重復練習，15～20 min/次，2～4 次/d；（2）腰腹肌鍛煉：指導患者定時抬臀，2 min/次，2 h/次；（3）心理護理：加強與患者的溝通交流，2次/d，溝通時間為15～30 min/次，主要了解患者在練習過程中遇到的困難，對他們提供耐心的心理疏導和相關知識的指導，排除他們焦慮的心情。

1.2.2 術后2周內功能鍛煉 術后6 h麻醉作用消失后即可開始進行股四頭肌及腓腸肌的等長收縮活動，重復練習，15～20 min/次，4次/d；還可行足踝關節主動運動5～10 min/次，4次/d。術后第2～3天引流管拔出后可增加直腿抬高運動：患者取平臥位，患肢膝關節伸直，足后跟用力后蹬，同時主動抬腿至30°；髖關節活動度鍛煉：繼續練習半坐位，從30°～45°開始，逐漸增加坐位角度，但不超過90°，5～10 min/次，4次/d，但患肢要保持外展中立位，坐位時間逐漸增加。術后第4～6天繼續患肢肌力鍛煉，但增加了負重鍛煉，協助患者在床邊站立。保持正確的下床方法，并逐漸過渡到行走鍛煉。

1.2.3 術后2周后功能鍛煉 以家庭鍛煉為主，做好電話回訪及指導工作，囑咐家屬對患者進行嚴格的監督，計劃主要包括繼續負重步行鍛煉、髖關節活動度和患肢肌力。加強患髖的外展和內收功能的鍛煉，10～20組/次，2～4次/d（注意：患側不要過度內旋、內收不超過中線，髖關節屈曲不超過90°，以減少術后脫位的風險）。加強負重以及行走練習，并且在患者可以耐受的情況下增加練習的強度和時間。按照上述方法對患者的髖關節功能進行逐步的恢復，每天在助行器輔助的情況下堅持30 min的行走，術后42 d內過渡到完全負重，逐步脫離助行器，最后可以完成獨立行走。

1.3 髖關節功能的評定 Harris髖關節評分表適用于各種髖部疾病的髖關節功能評定。該表包括4部分：（1）關節畸形；（2）活動度；（3）疼痛程度；（4）功能。4個部分在評分表中所占比重不同，依次是 4、5、44 及 47 分，總分 0～100分。其中（1）差：＜70 分；（2）中：70～79 分；（3）良：80～89 分；（4）優：90～100 分。本研究所有病例中無1例有關節畸形。國內目前應用較為廣泛的髖關節功能評定量表就是該表。該表強調了“功能”和“疼痛”的重要性，本研究在術后2周及12周對干預組和對照組用Harris量表對髖關節的各個功能方面作出評定，進行比較來評定2組患者髖關節功能恢復的差異。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理。計量資料采用“±s”表示；組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預組與對照組的總分差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；且兩個時間段間的總分差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；但處理因素與時間段間存在交互作用，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；干預組與對照組的總分隨時段的延后呈上升趨勢。

2.2 術后2周及術后12周，干預組患者的疼痛評分明顯低于對照組的患者（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術后2周及12周疼痛情況比較（±s，分）

表1 2組術后2周及12周疼痛情況比較（±s，分）

注：與對照組比較，t=6.8,aP＜0.01；t=6.5,bP＜0.01

組別 例數 術后2周疼痛評分 術后12周疼痛評分對照組 20 27.67±7.29 33.33±6.07干預組 20 30.67±6.92a 39.73±2.91b

2.3 術后2周及術后12周，干預組患者的功能評分明顯低于對照組的患者（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術后2周及12周的功能評分情況比較（±s，分）

表2 2組術后2周及12周的功能評分情況比較（±s，分）

注：與對照組比較，t=7.8,aP＜0.01；t=7.2,bP＜0.01

組別 例數 術后2周功能評分 術后12周功能評分對照組 20 10.20±1.75 29.77±5.07干預組 20 10.57±1.04a 33.70±2.32b

2.4 術后2周及術后12周，干預組患者的活動范圍評分明顯低于對照組的患者（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術后2周及12周活動范圍評分情況比較（±s，分）

表3 2組術后2周及12周活動范圍評分情況比較（±s，分）

注：與對照組比較，t=6.8,aP＜0.01；t=6.7,bP＜0.01

組別 例數 術后2周活動范圍評分 術后12周活動范圍評分對照組 20 1.43±0.86 3.07±0.52干預組 20 2.27±0.79a 4.00±0.37b

2.5 術后2周及術后12周，干預組患者的總分評分明顯低于對照組的患者（P＜0.05）。見表4。

表4 2組術后2周及12周總分評分情況比較（±s，分）

表4 2組術后2周及12周總分評分情況比較（±s，分）

注：與對照組比較，t=7.2,aP＜0.01；t=7.8,bP＜0.01

組別 例數 術后2周總分 術后12周總分對照組 20 43.27±7.24 70.23±11.15干預組 20 47.50±7.28a 81.43±5.16b

3 討論

股骨頸骨折是是老年人常見的骨折之一，人工股骨頭置換術是用人造股骨頭替換原有的股骨頭以重建關節運動功能的一種修復手術。目前我國老齡人口眾多，髖部骨折發生率隨著老齡化的人扣增加也呈現出增長的趨勢。近年來，國內外學者傾向于使用手術治療老年人髖部骨折，但髖關節的基本功能及日常活動能力恢復成為難題。而圍手術期鍛煉成為解決這一難題的重要辦法，相對于傳統的日常恢復具有更大的優勢。

來本院接受人工股骨頭置換術治療的40例老年股骨頸骨折患者，在治療期間均分成常規的護理、宣傳教育、徒步行走和地上活動的對照組和接受持續3個月圍手術期鍛煉、恢復的對照組后，術后2周及12周對干預組和對照組用Harris量表對髖關節的各個功能方面作出評定，其中包括疼痛、行走功能、活動方面進行比較，本研究結果表明發現接受圍手術期功能鍛煉更有利于患者髖關節功能的恢復。表1～表4中的結果顯示，不管是術后2周還是12周的評分，干預組的疼痛程度、活動范圍和功能評分都要優于對照組（P＜0.01），而得出的總評分指標干預組在術后2周的（47.50±7.28）和術后 12 周的（81.43±5.16），都要優于對照組的（43.27±7.24）和（70.23±11.15），且差異具有統計學意義（P＜0.01）。另外，干預組與對照組的總分都隨時段的延后呈上升趨勢，術后12周的各項指標都要優于術后2周的結果，且差異具有統計學意義（P＜0.01）。這與其他報道得出的結論類似，合理的早期功能鍛煉，可有效避免術后并發癥的發生，并縮短住院時間，從而減輕家庭的經濟負擔，再輔以人性化的心理指導，可以使患者術后盡快恢復患肢的功能[6-8]。

綜上所述，圍手術期鍛煉成為老年股骨頸骨折患者接受人工股骨頭置換術后，恢復關節的基本功能及日常活動能力的一項重要措施，但我國的臨床治療還應結合中外各種方法，制定一個系統的、更適合我國國情的圍手術期功能鍛煉方法。

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