構建肝癌辨證思維新模式的探討

史話躍 徐 征 吳承玉

（南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

構建肝癌辨證思維新模式的探討

史話躍 徐 征 吳承玉

（南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

原發性肝癌是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤，提高肝癌臨床辨治水平是亟須解決的重要問題。我們將“藏象辨證體系”應用于肝癌疾病辨證，構建肝癌辨證思維新模式，該思維模式突出“從癥辨證、病證結合”的原則，強調以肝癌病位、病性特征的獲取和識別為研究基礎，以病位結合病性的內涵貫穿辨證始終，可用于臨床各種錯綜復雜的肝癌病證的診斷，使肝癌病證辨治更加靈活準確，更加符合臨床診療過程。

藏象辨證體系 肝癌 思維模式

原發性肝癌早期診斷困難，病情進展快，容易轉移與復發，治療效果不明顯，患者生存質量較低，病死率高，是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一。因此，提高肝癌臨床辨治水平是亟須解決的重要問題。吳承玉教授提出并構建的“藏象辨證體系”，突出了“從癥辨證”的原則，將以人體五臟為核心的系統病位與病性有機結合，組合后可涵蓋臨床各種錯綜復雜的證，形成了規范、統一的辨證體系。我們將藏象辨證體系應用于肝癌疾病辨證，構建肝癌辨證思維新模式，以期能夠有助臨床準確診斷復雜多變的肝癌病證。

1 肝癌辨證思維新模式構建的理論基礎

辨證是治療的前提，辨證是否準確規范，是取得臨床療效的關鍵。1986年全國中醫證候規范研究會議初步對“證”的概念作了界說：證是疾病發生和演變過程中某階段本質的反映，它以某些相關的脈癥，不同程度地揭示病因、病位、病機、病勢等，為治療提供依據[1]。任何復雜的“證”，都是由病位、病性排列組合而成?！氨孀C”的核心、本質是通過對臨床信息的辨識，確定病變位置和病理性質，這正是中醫辨證論治必須遵循的“從癥辨證”的思維規律。病位和病性有機組合后可涵蓋臨床各種錯綜復雜的證，體現了辨證的系統性和發展性、證的特異性和穩定性。吳承玉教授創建的以五臟為中心的 “藏象辨證體系”，將人體分成五個生理病理系統（心系統、肺系統、脾系統、肝系統、腎系統），以病位結合病性的內涵貫穿其中，突出“從癥辨證”和“病證結合”的原則，形成了統一、規范的辨證體系，使辨證方法向著高度綜合化和普遍歸一化的方向發展[2]?！安叵蟊孀C體系”揭示了辨證的基本原理和普遍規律，辨證準確靈活，易于掌握使用，更加符合臨床思維特點，對提高臨床診斷水平有著重要的指導作用。

2 肝癌辨證思維新模式構建的研究思路

在臨床上，構成肝癌病證（簡稱Z）診斷的核心為病位、病性（簡稱Xn），而病位、病性的歸納提取來源于臨床信息，主要有四個方面：一是對該證診斷具有特殊意義的最常見癥狀以及特異性癥狀，能明確提示病位或病性，在診斷上具有特定意義，為主癥（簡稱A）；二是一般伴隨癥狀，在該證中出現頻率較高，在診斷上具有完善性和輔助性意義，可幫助確立病位或病性，或不同程度地顧及該證的變異型、非典型型、過渡型的診斷，為次癥（簡稱B）；三是舌脈表現（簡稱C）；四是現代檢測指標（簡稱D）。可依據下列“藏象辨證體系”的組合規律進行辨證：（1）A+B+ C+D→Xn→Z；（2）A+B+D→Xn→Z；（3）A+C+D→Xn→Z；（4）B+C+D→Xn→Z；（5）A+D→Xn→Z；（6）B+D→Xn→Z；（7）C+D→Xn→Z。本病的D指標，是指病理組織學和（或）細胞學診斷為肝癌的依據，或臨床上診斷肝癌敏感性和特異性較高的實驗室生化指標及影像學檢查，D是肝癌確診的主要依據，也是肝癌疾病診斷的必要臨床信息。尤其是證候特征不明顯時，結合D更顯重要。D的引入，將現代醫學疾病與中醫傳統認識聯系起來，是辨病與辨證相結合的關鍵，提高了中醫診斷的客觀性。諸癥組合的最重要原則是組合的癥狀必須要體現出該證的病位和病性；諸癥組合亦具有靈活性，要確定肝癌病證的診斷，必須把該證診斷的條件都考慮進去，但又不能機械刻板，如《傷寒論》所謂：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！痹诰哂幸幏缎?、靈活性的同時，又必須經得起臨床實踐的檢驗，必須具有普遍意義。就肝癌而言，基本病位在肝；病性有痰、血瘀、氣滯、（火）熱、濕、水停、氣虛、陰虛、血虛、陽虛等。諸多臨床癥狀即診斷信息可先分析歸納為病位、病性，然后組合得出規范的肝癌病證。肝癌辨證思維新模式的研究思路如圖1所示：

圖1 肝癌辨證思維新模式的研究思路

3 構建肝癌辨證思維新模式與組合規律

“藏象辨證體系”以中醫整體觀為指導思想，提出以五臟系統病位為核心，病性與病位按照具有原則性和靈活性特點的組合規律組合，可應用于診斷臨床上復雜多變的肝癌病證。臨床進行辨證時，綜合分析患者復雜的癥狀、體征、舌象和脈象，從中抓住能反映該病證的病位、病性的臨床特征，達到正確辨證的目的，故辨肝癌病證即是辨其病位、病性。在辨病位、病性的同時，應輔以陽性率較高、特異性較好的實驗室指標與影像學等現代檢查，達到辨病與辨證的統一。

根據以上辨證思維模式，提出應用于肝癌的辨證模式及組合規律：（1）D+A+B+C→Xn→Z；（2）D+A+ B→Xn→Z；（3）D+A+C→Xn→Z；（4）D+B+C→Xn→Z；（5）D+A→Xn→Z；（6）D+B→Xn→Z；（7）D+C→Xn→Z；（8）D+A1+A2+……+An→Xn→Z（An代表多個并存的主癥）。疾病是處于不斷發展變化的狀態，故不同階段的證亦有不同，證候特征A主癥、B次癥、C舌脈與D現代檢測指標也不同。就肝癌而言，首先必須通過D來確認疾病，在確診肝癌疾病的基礎上進行辨證，在辨證時必須原則性（須抓住體現病位和病性的臨床信息）與靈活性（即所有癥狀特征不必悉具，只要有提示病位與病性的臨床信息即可）兼顧。

4 肝癌辨證新模式之臨床應用舉隅

何某，女，62歲。2008年6月13日初診。

患者1年前因勞累出現雙下肢水腫、乏力，在外院查抗-HCV陽性、HCV-RNA陽性，B超提示：肝硬化。曾服各種藥物治療無明顯效果，后住院治療，診斷為“丙型肝炎后肝硬化失代償”，給予保肝及中西藥物治療，病情好轉出院。10日前又因勞累，出現乏力、雙下肢水腫伴腹部膨隆，B超檢查提示“肝彌漫性病變，肝內低回聲占位”，CT發現肝右葉6.2cm× 5.4cm腫塊，診斷為原發性肝癌、肝硬化。既往有輸血史。刻診：右脅脹痛，乏力，口苦，食少便溏。體檢：鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結未捫及，肝肋下1cm，劍突下3cm，質硬，邊鈍圓，有壓痛，腹部膨隆，腹水征（++），雙下肢浮腫，舌質紫暗、邊有瘀斑、苔黃膩，脈弦細。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉氨酶115U/L，谷草轉氨酶145U/L，總膽紅素45μmol/L，甲胎蛋白125mg/L；血常規：白細胞3.5×109/L，血小板40×109/L；CEA（-）[3]。

[病案分析]主癥（A）：A1右脅脹痛，A2肝肋下1cm、劍突下3cm、質硬，A3食少便溏，A4鞏膜黃染，A5腹水征（++），A6雙下肢浮腫；次癥（B）：B1乏力，B2口苦，B3肝區有壓痛，B4腹部膨??；舌脈（C）：舌質紫暗、邊有瘀斑、苔黃膩，脈弦細；輔助檢查（D）：抗-HCV陽性、HCV-RNA陽性；B超提示肝彌漫性病變，肝內低回聲占位；CT提示肝硬化、原發性肝癌；肝功能：谷丙轉氨酶115U/L，谷草轉氨酶145U/L，總膽紅素45μmol/L，甲胎蛋白125mg/L。辨病分析：首先通過上述輔助檢查確診為原發性肝癌。辨證分析（辨病位、病性）：（1）右脅脹痛、口苦、鞏膜輕度黃染、舌苔黃膩、脈弦細，提示病位肝膽，病性濕、熱；（2）食少便溏、乏力，提示病位在脾；（3）雙下肢水腫、腹部膨隆、腹水征（++），提示病性水停；肝肋下1cm，劍突下3cm，質硬，舌質紫暗、邊有瘀斑，提示病性痰、瘀。

綜合上述分析，可以判斷該患者病位在肝，相兼病位有膽、脾；病性為痰、瘀，相兼濕、熱、水停等其他病性。中醫診斷：病名：肝癌；證名：痰瘀阻肝兼肝膽濕熱、脾虛水停證。西醫診斷：原發性肝癌、丙肝后肝硬化。

從該病案可以看出，病證結合（通過D辨?。瑥陌Y辨證（根據臨床信息A、B、C確定肝癌病證的病位、病性），這樣的辨證思路，體現原則性和靈活性相結合，符合中醫的基本原理與辨證規律。

5 肝癌辨證思維新模式與組合規律的研究意義

肝癌是多病位、多病性相兼的疾病，臨床證型復雜多變，極易漏診、誤診，臨床療效不顯著，多因缺乏統一的辨證標準、治療方案和診療常規，或缺乏具備高水平循證醫學依據的基礎和臨床研究，或辨證時“以病套證”，或各醫家的個人經驗較多，主觀性較強等，故肝癌辨證時需要規范的、靈活的辨證體系。

我們將“藏象辨證體系”應用于肝癌辨證，構建的肝癌辨證思維模式與組合規律在整體上揭示中醫對肝癌辨證的基本原理與普遍規律，同時又重視采用現代科學研究方法，注重辨病與辨證相結合的思路，保持了傳統理論與臨床實踐緊密結合的中醫病證結合的思路，使肝癌病證辨治更加靈活準確，易于掌握，更符合臨床診療過程，對提高臨床上肝癌辨證的準確率起到重要作用。

我們在系統梳理歷代辨證方法，認識辨證思維原理和規律的基礎上，提出以中醫整體觀為指導、五臟系統病位為核心、按病性分類立證的中醫肝癌辨證思維模式，希望能夠對臨床有所裨益，幫助準確診斷復雜多變的肝癌病證，提高原發性肝癌的臨床療效。

[1] 李方玲，梁嶸.對中醫證候規范化研究的探討.遼寧中醫雜志，2006，33（4）：386

[2] 梁衛.酒精性肝病的中醫辨證規律研究.南京：南京中醫藥大學，2013

[3] 蔣健.橘井流芳—上海曙光醫院經典醫案賞析.上海：上海科學技術出版社，2013：72

R273.57

A

1672-397X（2015）01-0006-03

史話躍（1988-），女，醫學博士，講師，從事原發性肝癌病證辨治規律研究。

徐征，xuzheng-75@163.com

2014-09-11

編輯：傅如海

南京中醫藥大學基礎醫學院青年科技創新基金（14JCQN01）