原發灶消退的轉移性黏液型黑素瘤一例臨床病理分析

張熔熔 朱小紅

黏液型惡性黑素瘤是惡性黑素瘤的特殊亞型，臨床罕見，伴原發病灶消退更加罕見［1］。我們報道1例并結合文獻對其臨床病理學特點、診斷與鑒別診斷及預后和治療進行總結。

臨床資料

患者男，69歲，2個月前發現左大腿根部可捫及一腫塊，無壓痛，可推動。1個月前自覺腫塊開始增大，稍影響腿部運動。為進一步診治于2014年10月18日收住我院。體檢：生命體征平穩，神清，心肺腹檢查未見明顯異常。左大腿根部可捫及一腫塊，約3 cm×2 cm×2 cm，質韌，無皮膚紅腫、破損，無壓痛，可推動，境界清。B超提示左大腿根部有一37 mm×20 mm低回聲團塊，境界清。血常規白細胞10.9×109/L，中性粒細胞 0.80，淋巴細胞 0.12，血細胞沉降率120mm/1h。肝腎功能正常。于2014年10月22日全麻下行左大腿根部腫塊切除術。術中見腫塊質硬，界限清，約5 cm×4 cm×3 cm，包膜完整。術后病理診斷：左腹股溝淋巴結轉移性黏液型黑素瘤，建議臨床在同側下肢找原發灶。臨床仔細查找后在左小腿內側皮膚上見多個著色斑，其中一個較大的不規則色斑為2 cm×2 cm（圖1），邊緣不規則，色素沉著不均勻。追問病史，左小腿內側色斑20余年，3年前明顯增大伴反復糜爛、結痂，后自行愈合。2014年11月28日在局麻下行左小腿內側色斑處病變皮膚切除術。

圖1 患者左小腿內側皮損表現 見多個色斑，其中一個較大，邊緣不規則，表面平坦

圖2 切除完整的左大腿根部腫塊 呈球形，有不完整包膜，切面質脆，見大量黏液

圖3 左大腿根部腫塊組織病理 腫瘤細胞呈多邊形、小圓形，短梭形，間質為大片黏液湖。3A：HE×40；3B：HE×400；3C：腫瘤細胞黏液染色陽性（AB-PAS×400）；3D：免疫組化染色腫瘤細胞Melan-A陽性表達（SP×400）

圖4 左小腿內側皮膚色斑組織病理 真皮內大量噬黑素細胞及膠原纖維，未見明確的惡性腫瘤細胞。4A：HE×40；4B：HE×400；4C：黏液染色陰性（AB-PAS×400）；4D：免疫組化染色病變處Melan-A陽性表達（SP×400）

組織病理檢查

1.左大腿根部腫塊：腫塊呈球形，4.5 cm×4 cm×2.5 cm大小，有不完整包膜，表面附有脂肪組織，切面質脆，中央有一直徑0.8 cm囊腔形成，囊內及腫塊表面見大量黏液（圖2）。HE染色（圖 3A、3B）：腫瘤細胞呈多邊形、小圓形和短梭形混雜，彌漫分布，小血管增生，細胞明顯異形，核深染，核分裂易見，間質為大片黏液湖，腫瘤邊緣見少量殘存的淋巴組織，仔細查找可見竇結構；AB-PAS染色：腫瘤細胞陽性（圖3C）。免疫組化染色：腫瘤細胞波形蛋白、Melan-A陽性表達（圖3D）；S100陽性表達，肌動蛋白、結蛋白、肌調節蛋白（MyoD1）、CD56、上皮膜抗原（EMA）、細胞角蛋白、白細胞共同抗原抗體（LCA）、CD99、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、嗜鉻蛋白A（CgA）、突觸囊泡蛋白均為陰性表達。診斷：腹股溝淋巴結轉移性黏液型黑素瘤。

2.左小腿內側皮膚：皮膚上見多個色斑，深淺不均，其中一個較大，邊緣不規則，表面平坦，切面灰白色，質韌，真皮內散在灰褐色小灶。HE染色（圖4A、4B）：表面覆蓋鱗狀上皮，上皮細胞無異形，表面無破潰，真皮內見分布不均的噬黑素細胞，纖維組織增生伴膠原化，皮膚附件明顯減少，少量炎癥細胞浸潤；AB-PAS染色陰性（圖4C）。免疫組化染色：波形蛋白、Melan-A陽性表達（圖4D）。診斷：真皮纖維結締組織增生伴膠原化，散在噬黑素細胞殘留。

結合臨床及兩次病理檢查結果綜合診斷：伴左小腿原發灶消退的左腹股溝淋巴結轉移性黏液型黑素瘤。術后予以干擾素治療，具體為：干擾素18×106IU/d每周連用5 d，共4周，其后9×106IU/d每周3次，治療11個月。患者已完成干擾素等治療。隨訪至2015年3月仍存活。

討 論

本例患者左大腿根部腫塊術后組織病理學特征沒有特異性，僅能診斷為黏液型惡性腫瘤。腫瘤邊緣見少量殘存的淋巴組織，提示為淋巴結，仔細查找見少量竇結構，故病理傾向是淋巴結轉移性腫瘤。鏡下細胞內找不到黑素顆粒，間質富于黏液，從組織學診斷黑素瘤很難，與其他黏液性腫瘤難以鑒別。免疫組化染色，左大腿根部腫塊腫瘤細胞波形蛋白、S100、Melan-A陽性表達，肌動蛋白、結蛋白、MyoD1、CD56、EMA、細胞角蛋白、LCA、CD99、NSE、CgA、突觸囊泡蛋白陰性表達，病理診斷為腹股溝淋巴結轉移性惡黑。患者平素體健，未曾留意左小腿皮膚上的不規則色斑，對患者進行全身檢查，沒有發現原發灶，根據3年前左小腿色斑增大伴反復糜爛結痂病史，高度懷疑該處為原發灶。手術切除病變皮膚見真皮內大量噬黑素細胞，纖維結締組織增生伴膠原變性，未見明確的惡性腫瘤細胞。查閱文獻，曾報道過1例右上臂原發灶消退伴右腋窩淋巴結轉移性黏液型黑素瘤［1］，與本例極其相似，給我們這例診斷為伴左小腿原發灶消退的左腹股溝淋巴結轉移性黏液型黑素瘤提供了佐證。

黏液型惡性黑素瘤臨床罕見［2］。由于轉移灶鏡下可見大量黏液基質且缺乏黑色素沉著，確診較困難［3］。黏液型黑素瘤的特征之一是轉移灶為黏液而原發灶常為非黏液性。黏液樣物質存在于細胞外基質內是本病的顯著性特征。這種黏液樣物質的來源目前未能明確，特殊染色顯示細胞外黏液基質阿新藍染色陽性，但在腫瘤細胞內未發現，因此有人推測這種物質可能是某種連接組織，這種連接組織可能來自增生的纖維組織而不是腫瘤組織本身［4］。因其臨床發生頻率較低，目前尚無文獻就其生物學行為與黏液基質的相關性進行報道。本文罕見之處在于其原發病灶的消退及就診時遠處淋巴結的轉移，給疾病的診斷帶來困難。

臨床上，腹股溝轉移性黏液型惡性黑素瘤主要需與以下腫瘤鑒別：①黏液性惡性纖維組織細胞瘤：腫瘤灰白色，半透明或膠凍狀，大多位于皮下，呈多發結節，黏液區細胞稀少，排列松散，腫瘤細胞S100、Melan-A陰性表達，溶菌酶和CD68陽性表達；②黏液性神經鞘瘤：腫瘤位于真皮和皮下，少數病例發生在深部軟組織，大體表現類似黏液瘤，鏡下纖維結締組織分割腫瘤，形成輪廓清楚的小葉，地圖狀排列，結節狀；小葉基質為透明質酸黏液和硫酸黏液構成的黏液瘤樣物質，瘤細胞無明顯異形性，免疫酶標腫瘤細胞Melan-A陰性表達，波形蛋白、S100、NSE陽性表達；③黏液性軟骨肉瘤：小葉狀的生長方式為軟骨肉瘤的恒定表現，切面呈現藍灰色或白色透明狀，可見含有黏液樣物質區域，波形蛋白、S100陽性表達，Melan-A陰性表達；④黏液性橫紋肌肉瘤：橫紋肌肉瘤形態多種多樣，由不同分化階段橫紋肌母細胞組成，基本上重演了橫紋肌胚胎發育過程中各個階段的細胞，橫紋肌肉瘤病理圖像復雜，但免疫酶標腫瘤細胞肌動蛋白、結蛋白、MyoD1均有不同程度表達，Melan-A、S100陰性表達。

臨床預后指征相關的臨床參數包括年齡、性別和腫瘤的原發部位。年長患者比年輕患者預后差，男性患者比女性患者預后差，患者發生于上背部、上臂部、頸部和頭皮（BANS）預后較四肢差，女性的預后與部位、腫瘤厚度無關［2］，形態學指征包括腫瘤厚度、浸潤速度、有絲核分裂速度、淋巴管血管受侵襲、神經周圍浸潤、自行消退及微衛星結節形成、表面潰瘍形成、結節形成，均是預后不良指征［5-6］。目前臨床已發現許多能自行消退的惡性黑素瘤，其中10%～35%為原發病灶消退，0.2%為轉移灶消退［7］。以往認為黑素細胞的自行消退、尤其是淺表病變部位的消退是預后不良的特征，如今則認為其消退與預后的關系仍存在爭論［8］。

［1］Inoue T,Misago N,Narisawa Y,et al.Metastatic myxoid melanoma with partial regression of the primary lesion ［J］.J Cutan Pathol,2007,34（6）:508-512.

［2］Bhuta S,Mirra JM,Cochran AJ.Myxoid malignant melanoma.A previously undescribed histologic pattern noted in metastatic lesions and a report of four cases［J］.Am J Surg Pathol,1986,10（3）:203-211.

［3］Patel P,Levin K,Waltz K,et al.Myxoid melanoma:immunohistochemical studies and a review of the literature ［J］.J Am Acad Dermatol,2002,46（2）:264-270.

［4］Subesinghe M,Marples M,Scarsbrook AF,et al.Clinical impact of（18）F-FDG PET-CT in recurrent stage III/IV melanoma:a tertiary centre Specialist Skin Cancer Multidisciplinary Team（SSMDT）experience［J］.Insights Imaging,2013,4（5）:701-709.

［5］Homsi J,Kashani-Sabet M,Messina JL,et al.Cutaneous melanoma:prognostic factors［J］.Cancer Control,2005,12（4）:223-229.

［6］Balch CM,Buzaid AC,Soong SJ,et al.Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma［J］.J Clin Oncol,2001,19（16）:3635-3648.

［7］Awad MM,Sullivan RJ.Dabrafenib in combination with trametinib for the treatment of metastatic melanoma ［J］.Expert Rev Clin Pharmacol,2015,8（1）:25-33.

［8］Calvani M,Pelon F,Comito G,et al.Norepinephrine promotes tumor microenvironment reactivity through β3-adrenoreceptors during melanoma progression［J］.Oncotarget,2015,6（7）:4615-4632.