體表心電圖在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的診斷價值

劉紅彬 張曉華 張志剛 劉志紅

體表心電圖在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的診斷價值

劉紅彬 張曉華 張志剛 劉志紅

選擇性冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的金標準，但不是所有醫院都有條件開展，且有一定的檢查風險、費用較貴。目前用于診斷冠心病的無創檢查手段有心電圖、動態心電圖和平板運動試驗等，尤其體表心電圖檢查方便、快捷、價廉，在穩定型心絞痛、急性冠脈綜合征等方面有其特征性改變，通過心電圖的變化可以初步判斷急性心肌梗死發生時的罪犯血管定位，所以體表心電圖在診斷冠心病方面具有極其重要的價值。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;體表心電圖;穩定型心絞痛;急性冠脈綜合征

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)的發病率隨著年齡的增長呈上升趨勢。臨床上，冠心病表現為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死，嚴重威脅著人類的生命和健康。

選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，但為有創性檢查手段，有一定的操作風險，而且所需費用較高，不是所有醫院都有條件開展，尤其在基層醫療機構以及緊急情況下或是初診時，不能及時實施上述檢查，為就診患者的診斷帶來不便。臨床上目前用于診斷冠心病的無創檢查手段主要有心電圖、動態心電圖和平板運動試驗，其應用價值不容忽視。尤其是體表心電圖，為初診患者提供了方便、快捷的檢查方法，是臨床上最有效的檢查手段之一。

1 冠心病患者常見的心電圖改變

1.1 T 波改變

心肌缺血時，心室肌復極化發生了改變，與正常復極化由心外膜向心內膜進行的方向相反，因此出現T波倒置，其前支和后支對稱呈典型的“冠狀T波”改變。在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的超急性期，由于壞死心肌細胞釋放的K離子的影響，心電圖表現為梗死部位相關導聯直立高聳的T波，上升支和下降支可不對稱。

1.2 ST 段改變

ST段的壓低與抬高測量方法均以PR段的終末為基線，采用J點為準［1］。正常心電圖任何導聯ST段壓低均 ＜0.05 mV，如 ST段壓低≥0.05 mV，即具有診斷意義。ST段壓低代表非透壁性或心內膜下心肌缺血，表現為ST段呈水平型或下垂型壓低(下移的ST段與R波的夾角≥90°)。ST段弓背向上的抬高并與T波前支形成單向曲線，代表嚴重的透壁性心肌損傷，也發生在心肌梗死早期，同時心電圖上可以有鏡向導聯ST段壓低T波倒置的表現。

有些疾病或臨床情況，如過早復極、完全性左束支阻滯、Brugada綜合征、心包/心肌炎、肺栓塞、蛛網膜下腔出血、代謝紊亂(如高鉀血癥)和膽囊炎等也可以出現ST段抬高的現象，需要加以鑒別。

1.3 病理性Q波

病理性Q波是指Q波的深度≥0.1 mV，寬度≥0.02 s，通常代表心肌壞死。AMI主要發生于心內膜下心肌，使起始30～40 ms QRS向量背離壞死區，在梗死區的導聯上出現異常Q波。一般說來，Q波寬度和深度反映了AMI的深度。Q波越寬而深，心肌壞死層越深;Q波越窄而淺，心肌壞死層越淺。

但有些疾病在心電圖上也可以出現深而寬的Q波，如急性肺動脈栓塞，在Ⅲ導聯可以新出現明顯的Q波;有明顯心肌肥厚時，在胸前導聯可以出現窄而深的Q波;右室心尖部起搏和完全性左束支阻滯也可見深而寬的Q波。

綜上，心電圖上ST-T改變是冠心病的特征性改變，冠心病的不同階段心電圖的表現可以不同，如穩定型心絞痛患者常表現為ST段壓低及T波倒置;急性冠脈綜合征可以有ST段壓低或抬高與T波形成單向曲線、T波高聳或倒置等改變;陳舊性心肌梗死則常表現為病理性Q波等。

2 常規心電圖對冠心病的診斷價值

2.1 穩定型心絞痛心電圖特點

常規靜息心電圖對急性心肌缺血的診斷價值比較高，對慢性心肌缺血的診斷價值卻是有限的，尤其是冠狀動脈造影開展以后，使人們對靜息心電圖對冠心病的診斷價值有了新的認識。大量的常規心電圖與冠狀動脈造影的對比試驗表明:心電圖對心肌缺血診斷的陽性率僅為40%［2］，大約1/3的穩定型心絞痛患者的靜息心電圖正常［3］。上述原因可能包括:①多種臨床情況均可以導致靜息心電圖ST-T異常，也就是說有ST-T異常不一定就可以診斷為冠心病。研究表明，常規靜息心電圖ST-T改變，并非全部由冠心病心肌缺血所致，而部分歸因于心臟結構改變［4］。高血壓病是心臟結構改變的重要因素之一，由于其冠狀動脈微血管阻力增大，冠狀動脈灌注壓明顯下降，且繼發性心肌肥厚致心肌相對缺血［5］。②當血管病變為單支或比較輕微，或平均冠脈病變支數較少，且其Gensini積分較低時，靜息狀態下的心電圖表現也可以是正常的［6］。③冠脈多支血管病變時，也就是說如果前壁、高側壁與下壁、正后壁等都有心肌缺血改變時，這些相互對應的病變部位產生的缺血型ST-T向量的方向相反，心電圖上可以出現相互中和及抵消，于是顯示出完全正常的靜息心電圖。④ 對較嚴重的冠脈病變患者，隨著其病變的延續和發展，有了豐富的側支循環，能在靜息狀態下代償血管狹窄區域的血液供應，故靜息心電圖也可以是正常表現，或只表現為T波低平而無特異性ST-T改變。⑤ 常規12導聯心電圖存在盲區，特別是回旋支病變和右冠優勢型患者后降支供血部位，加做V7～V9和右胸前導聯才能識別。

綜上所述，在診斷冠心病方面，靜息心電圖表現有一定的局限性。因此，在臨床工作中，不能僅憑靜息心電圖正常就輕易排除冠心病，也不能因ST-T改變就草率診斷心肌缺血，而是要結合冠心病危險因素、心肌缺血的臨床癥狀來綜合分析，必要時進一步行多排螺旋CT或冠狀動脈造影檢查，以明確診斷。

2.2 急性冠脈綜合征心電圖特點

急性冠脈綜合征時的心電圖表現為ST段水平型、下斜型壓低及T波低平或倒置、ST段抬高T波高聳等特征性改變，尤其是心電圖的動態演變是診斷急性冠脈綜合征的重要依據。

2012年ACCF/AHA再次明確心肌缺血心電圖改變的定義［1］，對急性冠脈綜合征心電圖T波、ST段及Q波的診斷標準做了詳細闡述:

新出現的T波倒置:新出現的(一個月內)、在R波為主或R/S＞1的兩個相鄰導聯(以心前區導聯多見)、伴或不伴ST改變的T波倒置≥0.1 mV;這里特別強調了在R波為主或R/S＞1的兩個相鄰導聯，新出現的T波倒置≥0.1 mV，伴或不伴ST改變，都是急性心肌缺血的重要標準之一，而這點卻常常被忽視。危險性T波倒置如伴有心肌標記物異常升高，則是非ST段抬高型急性心肌梗死;如心肌標記物不升高，則是急性冠脈綜合征的表現。美國每年有157萬人患急性冠脈綜合征，其中約20%(31萬)是ST段抬高型急性冠脈綜合征，而其余約80%(126萬)是非ST段抬高型急性冠脈綜合征，其中包括ST段壓低和/或T波倒置的急性冠脈綜合征。其中無ST改變單純T波倒置的急性冠脈綜合征約30%(47萬)。可見單純T波倒置的急性冠脈綜合征是非常重要的。

新發生的ST段壓低和抬高:在兩個相鄰導聯新出現的ST段水平型或下垂型壓低≥0.05 mV;在V1～V3導聯新出現ST段水平型或下垂型壓低≥0.1 mV，伴有T波直立;在 V2、V3導聯 ST段抬高≥0.15 mV(女性)或 ST段抬高≥0.2 mV(男性≥40歲)～0.25 mV(男性＜40歲);其他導聯ST段抬高≥0.1 mV(無左心室肥厚和左束支阻滯);在V3R、V4R導聯ST段抬高≥(0.05～0.1)mV(男性 ＜30歲);在aVR導聯ST段抬高≥0.1 mV并伴兩個連續的對應導聯ST段壓低≥0.05 mV。

新出現異常Q波標準:V2～V3導聯Q≥0.02 s;Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4～V6導聯 Q≥0.03 s且≥0.1 mV;V1、V2導聯 R/S≥1且 R ＞0.04 s，伴正向T 波。

凡符合上述心電圖動態改變的標準，均可診斷急性冠脈綜合征或AMI。

2.3 急性冠脈綜合征罪犯血管定位

Smith［7］總結了急性冠脈綜合征時心電圖的特征性改變，可以分別診斷左主干、前降支、回旋支、右冠脈主支的病變。

急性冠脈綜合征的心電圖表現依賴于梗死血管的大小、長度、走行方向、阻塞程度、側支循環、原有心肌壞死、室內差異傳導以及心胸位置等。因此，12導聯心電圖在診斷心梗部位及相關梗死血管方面的準確性只是相對的，但可以作為急性冠脈綜合征的初步判斷，并為冠脈介入治療提供一定的預測價值(表1)。

表1 ST段抬高/壓低導聯與心肌梗死部位及罪犯血管定位Tab.1 The leads with ST-segment elevation/depression，and the location of acute myocardial infarction position and culprit vessel

2.4 aVR導聯ST-T改變對冠心病的診斷價值

眾所周知，根據心電圖典型定位可以分別診斷左前降支、左回旋支及右冠脈三支冠脈的病變，但對左主干病變的診斷卻是不能肯定的。近年來研究發現，當aVR導聯ST段的抬高大于V1導聯ST段的抬高，并且V4～V6導聯和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低時，高度提示左主干及前降支開口部位有嚴重病變。研究發現，在做平板運動試驗時，aVR導聯ST段的抬高對判斷左主干或前降支開口病變的敏感性為75%，特異性為81%，總預測準確性為80%［8］。Yamaji等［9］發現，88% 的左主干閉塞患者的aVR導聯ST段明顯抬高，43%的前降支近端病變也能出現aVR導聯ST段的抬高。Gorgels等［10］的研究表明，急性心肌梗死出現aVR導聯ST段抬高，V1導聯ST段抬高 ＞0.25 mV，又伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯 ST段壓低時，高度提示前降支近端病變。Aygul等［11］也發現，aVR導聯ST段抬高可預測前降支第一對角支近端閉塞，并且臨床預后較差。越來越多的研究證實，aVR導聯ST段的抬高在冠脈左主干病變的診斷中具有重要價值。六軸系統中的aVR導聯反映的是室間隔基底部的心電向量，而該部位的血供主要來自左前降支的第一間隔支，因而當左主干或前降支近端存在病變時，aVR導聯的ST段可以出現明顯的改變。

后降支支配下壁心肌的血供，而后降支可以由右冠脈發出，也可以由左回旋支發出。有研究表明，當心電圖出現下壁心肌梗死時，即Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高同時伴Ⅰ、aVL導聯ST段壓低時，可能為左回旋支病變引起的。但這種心電圖改變的陽性率并不高。而近年來發現，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高同時伴有aVR導聯ST段抬高時，引起下壁梗死的罪犯血管通常為左回旋支，而當不伴有aVR導聯ST段抬高時，罪犯血管通常為右冠脈［12］。鄧敏等［13］研究發現，急性下壁心肌梗死在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高的同時，不論右冠閉塞的部位在近端或遠端均可伴有aVR導聯的ST段壓低，其診斷的特異性和陽性預測值較高，而陰性預測值較低;aVR導聯的ST段壓低伴胸前導聯的ST段壓低對判別右冠脈遠段閉塞有一定價值。Nair等［14］研究發現，aVR導聯ST段壓低＜0.1 mV時診斷右冠狀動脈閉塞的敏感性為97.4%，特異性為86.7%;aVR導聯ST段壓低≥0.1 mV時診斷回旋支閉塞的敏感性為80.0%，特異性為 94.7%。

Anttila等［15］研究表明，aVR 導聯 ST段的改變還與心梗患者的預后高度相關，急性前壁心肌梗死患者伴發aVR導聯ST段抬高時，發生心源性猝死或心功能不全的概率較高。

綜上所述，隨著對aVR導聯ST段改變認識的加深，不僅提高了冠心病心電圖的診斷價值，而且對急性心肌梗死的預后判斷也有重要的臨床意義。

3 女性冠心病患者心電圖的特殊性

雌激素有保護血管內皮功能，調節血脂與改善血液凝固和纖溶系統，減輕動脈粥樣硬化的保護作用［16］。劉凡［17］報道，心電圖改變存在明顯的性別差異，女性冠心病患者心電圖以T波變化多見，男性多表現為典型的ST-T改變。心電圖ST段改變對女性胸痛患者診斷冠心病的敏感性、特異性和準確率分別為67%、51%和59%，但同時結合T波改變，心電圖診斷冠心病的特異性可增至70%。所以對疑似冠心病的女性患者均應進一步行冠脈造影檢查，以免造成漏診。

總之，體表心電圖在穩定型心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征時有特征性的ST段、T波、Q波改變，且根據心電圖的變化可以初步判斷急性心肌梗死發生時的罪犯血管。同時，心電圖常規檢查具有方便、快捷、價廉的優勢，所以在診斷冠心病方面具有極其重要的實用價值和預測價值。但體表心電圖也存在一定的局限性，有條件的醫療機構要結合冠狀動脈造影檢查，進一步明確冠脈病變的嚴重程度，及時開通罪犯血管，挽救患者的生命。

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Clinical value of surface electrocardiogram in diagnosing coronary atherosclerotic cardio pathy

Liu Hong-bin1，Zhang Xiao-hua1，Zhang Zhi-gang2，Liu Zhi-hong1(1.Department of Cardiology，the Third Hospital of Shijiazhuang Affiliated to Hebei Medical University，Shijiazhuang Hebei 050051;2.Department of Cardiology，Jianbei Community Health Service Center，Shijiazhuang Hebei 050041，China)

Selective coronary angiography is regarded as a gold standard for the diagnosis of coronary atherosclerotic cardiopathy(coronary heart disease)，but not all the hospitals are qualified for the testing，and additionally，it is risky in some extent and relatively expensive.At present，noninvasive testing methods for diagnosis of coronary heart disease include electrocardiogram(ECG)，ambulatory electrocardiography，and treadmill exercise test，especially surface ECG which is convenient，rapid and low-cost，and shows characteristic changes in cases of stable angina pectoris，acute coronary syndrome，etc.At the occurrence of acute myocardial infarction，culprit vessel's position can be prejudged through ECG changes，and therefore surface ECG is vital in diagnosing coronary heart disease.

coronary atherosclerotic cardiopathy;surface electrocardiogram;stable angina pectoris;acute coronary syndrome

R540.41

A

2095－9354(2015)04－0256－05

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.003

河北省科技計劃項目(13277720D)

050051河北石家莊，河北醫科大學附屬石家莊市第三醫院心血管內科(劉紅彬，張曉華，劉志紅);050041河北石家莊，石家莊市建北社區衛生服務中心心血管內科(張志剛)

劉紅彬，主任醫師、教授，主要從事冠心病及其介入治療研究，E-mail:lhbyxr@126.com

2015－05－20)

(本文編輯:郭欣)