兩種長P'R間期揭示慢徑路電生理特性一例

肖愛英 祝麗萍

兩種長P'R間期揭示慢徑路電生理特性一例

肖愛英 祝麗萍

慢-快型房室結折返性心動過速(S-F AVNRT)是臨床常見的一種陣發性室上性心動過速，發生機制是由于房室結內存在傳導速度和不應期不同的快/慢雙徑路。動態心電圖記錄時間長，能捕捉到S-F AVNRT的發生和終止，通過記錄的二次房性早搏形成兩種不同的長P'R間期，誘發并終止了此例S-F AVNRT，從而揭示患者不僅有房室結雙徑路，而且慢徑路傳導和快徑路傳導相似，也與前周期長短、不應期改變和前傳速度有關。

長P'R間期;房性早搏;慢徑路;慢-快型房室結折返性心動過速

房室結雙徑路是一種常見的心電現象，正常竇性心律時，體表心電圖因快徑路傳導速度快而掩蓋了慢徑路傳導，致使常規體表心電圖無法顯示其傳導特征。動態心電圖檢查由于24 h長時間記錄患者在日常活動狀態下的心電圖，能捕捉到異位波動，揭示激動從慢徑路下傳的特征，當快慢徑路不應期適配時完整揭示出心動過速發作和終止的全過程。

患者女，31歲，因反復陣發性心悸、胸悶、氣促兩年多，再發2 h就診。體查:脈搏93次/min，血壓110/70 mmHg，心界無擴大，心率107次/min，律不齊，心音無增強或減弱，各瓣膜區未聞及病理性雜音。心臟彩超示:心臟形態結構及瓣膜活動未見異常。常規心電圖顯示:竇性心動過速，頻發房性早搏，部分未下傳。動態心電圖梯形圖(圖1)示:頻發房性早搏，聯律間期不等，落在T波頂峰以后的房早P'R間期正常(130 ms)，落在T波頂峰以前的房早P'R間期明顯延長或未下傳，伴室內差異性傳導。當落在ST段、T波升支的房性早搏下傳時，P'R間期跳躍性延長達340 ms時誘發心動過速;QRS波室上形態，其終末與竇性心律時形態略有不同，V1導聯呈rSr'波，RR 間期340 ms，心率176次/min，節律齊;均以房性早搏終止心動過速(圖2)，突發突止，反復發生;持續10 s～2 min自行終止。心動過速終止時，房早跨越QRS波緩慢下傳心室，P'R間期460 ms，V1導聯 QRS波呈 rSr'波。偶見落在 ST段上的房性早搏緩慢下傳心室，P'R間期460 ms，QRS波形態與心動過速時的形態相同，未誘發心動過速。心電圖診斷:竇性心律;房性早搏，有時呈二聯律，伴室內差異性傳導或未下傳;陣發性室上性心動過速:房室結雙徑路所致慢-快型房室結折返性心動過速(S-F AVNRT)。經心內射頻消融慢徑路后，未再發作心動過速。

討論 慢-快型房室結折返性心動過速是常見的折返性室上性心動過速，其折返環位于房室結，心動過速時沖動沿慢徑路前傳、快徑路逆傳［1］，常由單次房性早搏誘發。根據動態心電圖特點和四線三行梯形圖觀察:第一行(A)頻發收縮中、晚期房性早搏，第二行(A-V)P'R間期明顯延長;當P'R間期為340 ms時，反復誘發心動過速，QRS波終末與竇性下傳時形態不同，V1導聯出現假性r'波，逆行P'波重疊在 QRS波終末部，RP'間期 ＜70 ms，提示房室結雙徑路所致 S-F AVNRT［2－4］，97.9% 的 S-F AVNRT患者在心動過速時，V1導聯QRS波呈rSr'波［5］。房早揭示房室結雙徑路的心電圖表現如下:①出現在收縮中、晚期房性早搏，即P'波落在J點、ST段、T波上時，其下傳的P'R間期固定的延長，不能以干擾性P'R間期延長來解釋。②房性早搏誘發房性反復搏動，其RP'間期＜70 ms。③房性早搏P'波落在J點或ST段上，出現假性r'波或假性ST段的改變，RP'間期 ＜70 ms，且 RP'間期 ＜P'R 間期［2，4］。故本文為房性早搏誘發并終止了 S-F AVNRT。

圖1 房早誘發慢-快型房室結折返性心動過速梯形圖

圖2 房早終止慢-快型房室結折返性心動過速梯形圖

梯形圖中房性早搏下傳激動心室時，在房室結區呈緩慢傳導，時限跳躍延長＞60 ms，提示此時快徑路可能處于有效不應期，激動經快徑路傳導受阻，便沿慢徑路緩慢下傳激動心室，直至快徑路脫離不應期后迅速經快徑路折回。通常，S-F AVNRT僅表現出一種長P'R間期，此例梯形圖分析卻顯示了兩種長P'R間期(340 ms和460 ms)，前一次房早出現之前的周期長，是由于左后分支型室早形成了完全性代償間期，使得慢徑路前傳時不應期短，慢徑路的傳導速度較快，長P'R間期略短;而第二次房早出現在心動過速發生時，前周期短，慢徑路前傳時不應期受影響而變長，使得此次慢徑路傳導延緩，或處于慢徑路前傳的相對不應期，P'R間期較前一次延長所致。該患者最終行心內射頻消融術于房室結處消融一條慢徑路，根治了此例AVNRT，并未標測出第二條慢徑路，從而提示慢徑路傳導與快徑路一樣，也與前周期長短、不應期改變以及前傳速度有關。

［1］許原.食管心房調搏［M］.北京:北京大學醫學出版社，2010:171－172.

［2］吳祥.心律失常梯形圖解法［M］.杭州:浙江大學出版社，2006:122－123.

［3］李忠杰，王慧.房室結雙徑路傳導的基本電生理特征與常見心電圖表現［J］.心電學雜志，2009，28(1):55－57.

［4］何方田.臨床心電圖詳解與診斷［M］.杭州:浙江大學出版社，2010:96－97.

［5］許原，楊紅艷，張文爭，等.解析S2刺激后 V1出現的r'波［J］.心電學雜志，2011，30(5):425 －428.

R541.7

C

2095－9354(2015)04－0298－02

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.013

418200湖南洪江，洪江市人民醫院心電圖室(肖愛英);415001湖南常德，常德市第二人民醫院心血管內科心電圖室(祝麗萍)

肖愛英，副主任醫師，主要從事心律失常診斷方面的研究。

祝麗萍，E-mail:zlp1219@aliyun.com

2015－04－13)

(本文編輯:李政萍)